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爆破作业人员许可证申请表.doc
爆破作业人员许可证申请表
姓 名 性 别 民 族 照片 出生日期 公民身份号码 学 历 专 业 技术职称 工作单位 通讯地址 联系电话 申请从事爆破作业类别 □ 爆破员 □ 安全员 □ 保管员 从事爆
破工作
的简历 (可附页)
所在单位法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责,
保证申请人具备完全民事行为能力。
(单位印章)
法定代表人签名: 年 月 日 县级公安机关背景审查意见
申请人无犯罪记录。
(公安机关印章)
经办人签名: 年 月 日 考核意见
考核专家组组长签名:
年 月 日 发证公安机关审批意见
审核人签名:
签发人签名: (签发机关印章)
年 月 日
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