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建筑工程施工安全监督登记申请表 工程名称 建筑面积 工程地点 建筑层数 建筑结构 工程造价 施工单位 联系人电话 监理单位 联系人电话 勘察单位 联系人电话 设计单位 联系人电话 合同开工日期 合同竣工日期 办 时 理 需 安 提 全 交 监 的 督 资 手 料 续 建设单位（盖章）： 经办人（盖章）： 年 月 日 建筑工程开工前施工安全条件审查表 监督登记号： 填表日期： XJA5 工程名称 工程地址 建设单位 负责人 电话 监理单位 负责人 电话 企安管部 负责人 电话 项目经理 电话 安全员 电话 开工时间 竣工时间 建筑面积（m2） 层/栋 工程造价 施工人数 现场安全生产措施 审查情况 自检 情况 1.有无建设工程环境评价报告；施工企业是否有安全生产许可证。 1.现场文明施工组织机构是否建立、文明施工计划是否获得批准。 2.各级安全生产管理机构是否建立；安全生产管理制度、安全生产责任制是否建立。 2.临时设施是否按总平面图搭设；施工区与生活区是否分开。 3.专职安全员是否由企业派驻。 3.五小设施是否符合要求。 4.安全施工组织设计及措施是否经过审核批准。特殊危险作业是否有安全技术措施，是否组织专家论证审查。 4.各项卫生管理制度是否建立、健全。 5.企业负责人、项目负责人、安全管理人员是否经安全考核合格。 5.粉尘、噪声、污水排放是否符合要求。 6.特殊作业人员是否经过安全教育并持证岗。 6.是否有消防、综合治理措施。 建设工程施工安全评价报告书 XJA6 工程名称 结构层数 地上 层 地下 层 钢架基础 工程地点 建筑面积 开工时间 竣工时间 工程造价 建筑工程施工安全自查共 次，检查平分的平均值 检查项目 安全 管理 文明 施工 脚手架 基坑支护与模板工程 “三宝” “四 口” 防护 施工用电 物料提升机与外用电梯 塔吊 起重 吊装 施工 机具 汇总分 序号 满分 分值 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 100 1 实得 分值 2 实得 分值 3 实得 分值 4 实得 分值 5 实得 分值 伤亡事故记录 发生日期 事故类别 事故 等级 伤亡人数 重伤人数 直接经济损失 间接经济损失 备注 建设工程施工安全评价结论 公司评价结论： 项目经理： 安全员： 企业安全科： （公章） 年 月 日 建设单位意见： 项目负责人： 年 月 日 监理意见： 监理签字： 年 月 日