附件1APEC商务旅行卡申请表.doc-1、个人基本信息.docVIP

1、个人基本信息 5、所属机构信息 姓名： 就职单位、公司或机构名称： 曾用名： 性别： 男 □ 女 □ 地址： 出生日期： 年 月 日 出生地点：（国家/省/城市） 从事的行业： 国籍： 中国 联系电话： 2、证件信息 传真： 护照种类：外交□ 公务□ 公务/因公普通□ 普通□ 6、出访信息 护照号码： 对外身份： 颁发日期： 年 月 日 访问目的： 失效日期： 年 月 日 7、声明 本人谨此声明： ◇本人是一名真正商务人员或从事APEC事务的政府官员，需经常前往亚太经合组织经济体； ◇本人同意外交部领事司向已参与此项计划的亚太经合组织经济体的有关部门提供此表格中的信息，以供各有关部门审核； ◇本人从未在任何国家或亚太经合组织经济体被控犯有刑事罪行或该项指控正在进行当中； ◇本人从未被亚太经合组织经济体递解或遣送离境，或被要求离境，或被拒绝或禁止入境； ◇本人保证本申请表中所填写的一切内容都与事实相符； ◇本人同意外交部领事司为处理本人的申请可进行任何形式的查询。 申请人签名：（请在下面框内签名，请勿写出边框） 填表日期： 年 月 日