大连市特种作业人员体检表（参考）-.docVIP

大连市特种作业人员体检表（参考） 姓名 性别 年龄 证件号码 电话 工种 五官科 眼 裸眼视力 左 矫正视力 左 辨色力 医师盖章： 右 右 耳 听力 左： 右： 鼻 喉 内科、外科 身高 体重 四肢 医师盖章： 头头颈 记脊柱 关关节 血压 脉搏 心电图 检查结果： 心电图原件附后 医师盖章： 胸部透视 检查结果： 医师盖章： 体检结果 体检机构依据各项检测结果，给出体检结论，结论形式分为“体检合格”或者“体检不合格”。 医师盖章： 体检医院（盖章）： 年 月 日 个人声明 个人声明：本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他影响本工种作业的疾病和生理缺陷； 本人签字： ※体检项目不全；无医师盖章和体检医院盖章；无明确体检结论；无个人声明及本人签字；无体检日期或体检日期超过一年以上的，体检表无效。