慈济慈善事业基金会个案资料表-.docVIP

慈济慈善事业基金会个案资料表 流水号 户号 总号 发放代码 个 案 基 本 资 料 案主姓名 出生日期 身份证字号 男□ 女□ 族群 年 月 日 联 络 电 话 地址 现 址□□□□□□ (求助地址) 户籍地□□□□□□ 住屋状况 住屋形式:□公寓 □大厦 □土房 □平房 □其他： 所 有 权:□自有(□贷款 ) □租用 □借住 □公有地自建 □其他 家庭型态 □三代同堂(含以上)□小家庭□单亲家庭□隔代家庭□同居家庭□独居□其他 称谓 姓 名 出生日期 身份证字号 现 况 家系图 案家概况 需求情形 生活需求　　　□生活费　　　　□房租　　　　□房贷　　　　□其他　　　　 医护需求　　　□医疗费　　　　□医疗保费　　　　□照护耗材费　　　　 就学需求　　　□教育费用 环境改善　　　□修缮□居家打扫 需求简述(含心灵关怀)： 资源情形 一.家庭收入：工作收入$ 积蓄$ 其他： 二.现有资源 1.政府：□低保 城市/农村$ □五保$ □儿童$ □就学$ 　 　　　　 □残疾$ □老人$ □其他$ 2.民间：□慈善总会$ □残联$ □红十字会$ □募款$ 3.亲友及其他： 访 视 评 估 评估建议与未来关怀计划 评估结果 □长期济助 年　 月 日个案研讨 　生活物资:　 现金 □急难补助 □医疗补助 □丧葬补助 □急难生活补助　　　　　　 □天然灾害 □一般意外 □其他 现金 □助学补助 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 现金 □环境改善 □修缮 □居家打扫　　　　　　　　　　　　　　　现金 　 □居家关怀 □不济助 本会审核 补助 行政同仁 关怀组队 访视日期 社区组别 访视志工 记录者： 电话： 慈济慈善事业基金会访视记录表 学生姓名 　 日 期 访视记录内容 填表说明:1、在家系图中贴上学生个人的电子相片； 2、填写相关内容； 3、填写完后在8月6日前把材料发送到电子邮箱：yanrenhai8@163.com 联系电话