工伤认定申请告知书.doc-温州市人力资源和社会保障局.docVIP

温州市人力资源和社会保障局 工伤认定申请告知书 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起30日内，向统筹地的工伤认定机构提出工伤认定申请。 用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织可以在事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起1年内，直接向工伤认定机构提出申请。 申请人申请工伤认定，根据伤害情形不同，需提交以下材料： 一、《工伤认定申请表》一式一份或《工伤认定表》一式四份，附受伤职工身份证复印件。 二、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明。 三、医疗机构出具的初诊病历、诊断证明书、诊断报告单、出入院记录等相关材料、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书。 四、其它相关证明材料 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提供医疗卫生机构出具的《死亡医学证明书》或其它行政机关出具的有效死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提供公安机关的证明、人民法院的裁判文书或其他有效证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提供公安机关的证明或者相关部门的有效证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提供以下材料：①公安机关交通管理部门或者法律、法规授权组织的责任认定文件或人民法院裁判文书；②路线图；③住所地户口簿或居住地证明。 （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提供医疗机构的抢救记录材料和《死亡医学证明书》； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提供设区的市级民政部门或者有关行政部门出具的有效证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提供《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料； 五、说明：用人单位、受伤害职工或者其直系亲属和工会组织在不能提供劳动合同文本复印件时，可以提供下列材料；经工伤认定机构审核后视作有效证据。 （一）工商行政机关出具的企业基本情况和企业工商注册证明；（二）工资报酬的领取证明；（三）工友、同事的书面证明；（四）受伤职工的上岗证（牌）；（五）其他有效证明 联系电话 工伤认定材料提供清单 编 号 证 据 材 料 份 数 页 数 原件或 复印件 1 主体资格证明 □受伤职工身份证 □用人单位营业执照或工商登记注册证明 □用人单位社会保险证或社保登记证明 2 劳动关系证明 □劳动合同、工作证、厂牌、上岗证等其他劳动关系的有效证明 □两位证人证言（附证人身份证明） 3 医疗证明 □病历（门诊病历或住院病历）、医疗诊断证明书 □职业病诊断证明书 4 其他证据材料 □用人单位事故调查报告 □交通事故责任认定书 □交通事故路线图（注明出发地、目的地、事故发生地） □公安部门报案及案件处理证明 □法院生效判决、裁定或调解书 □近亲属身份证、结婚证、户籍证明等身份证明材料 □ □ □ □ 提供人（签名或盖章）： 提供日期： 年 月 日 备注：1、所有材料必须用黑色水笔填写并需带原件和复印件（原件与复印件核对后，原件当场退还） 2、请在已提供的证据前“□”位置上打“√”或在“其他”栏注明证据材料内容。