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放射诊疗许可申请表.doc-放射诊疗许可申请表.doc
放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
表中 “负责人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。
凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称 负责人 地 址 邮政编码 联系人 电话 E-mail 机 构
总人数 放射工作人员数 申请
许可
项目
放射治疗□
立体定向(X刀γ刀
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
钴-60治疗
后装治疗
深部X射线
敷贴治疗□
重离子治疗□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□
X射线CT
CR影像诊断□
DR影像诊断□
其它X射线影像诊断□
乳腺X射线
普通X射线机
牙科X射线
放射性
同位素 核素
名称 活度
(Bq) 活度测
量日期 生产
厂家 所在
场所 含密封源装置 编号 装置
名称 型号 生产
厂家 放 射 源 所在
场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期
审查
机构
意见
经办人(签章) 审查机构(盖章)
年 月 日
卫生
行政
部门
审批
意见
经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)
年 月 日
发放
许可证
日期
及编号
日期: 年 月 日
编号: ( )卫放证字( )第 号
申请编号
(地区简称)(年度)第 号
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