北京市重点实验室认定申请书.doc-附件：.docVIP

附件： 北 京 市 重 点 实 验 室 认 定 申 请 书 （参考格式） 实验室名称： 依托单位： 通讯地址： 邮政编码： 联 系 人： 手机： 传真： 电子邮件： 北京市科学技术委员会 二年制 报 说 明 1．适用范围：申请认定2014年度北京市重点实验室的机构。 2．《北京市重点实验室认定申请书》是申报北京市重点实验室的重要材料。拟申请北京市重点实验室的机构应根据申请书要求如实填写。 3．依托单位及重点实验室名称须填写全名，实验室名称要聚焦、凝练，充分体现研究内容和特色。 4．《北京市重点实验室认定申请书》需从申报系统中打印正式版（带水印），按A4标准大小统一装订。 内 容 提 纲 一、基本信息 中文名称 ΧΧΧ北京市重点实验室 英文名称 依托单位 共建单位 单位注册地址 邮编 实验室地址 邮编 单位类型 □企业 □科研院所 □高等院校 □医疗机构 □军事单位 □其他： （注明） 单位法定代表人 姓名 电话 实验室负责人 姓名 电话 手机 邮箱 所属 技术领域 □新一代信息技术 □生物医药 □新能源 □节能环保 □汽车与交通运输（含新能源汽车） □新材料 □高端制造业 □航空航天 □医疗卫生 □现代农业 □公共安全（含食品安全） □文化创意 □科技服务业 □战略研究 申请基础条件 固定人员数量 副高职称(含)以上数量 科研用房面积(平米) 仪器设备总额(万元) 主要研究方向与内容 (限300字) 依托单位为企业的，需继续填写下表： 经济类型 □国有企业□集体企业□民营企业□外资企业 □股份有限公司□有限责任公司□一人有限责任公司□其他企业 内资（不含港澳台）比例％ 何年何月认定为高新技术企业 企业信用等级 授权专利 项 其中发明专利 项 技术标准 项 其中国家标准 项 国际标准 项 上市情况 □□中小板 □创业板 □尚未上市 □上海证券交易所□深圳证券交易所□海外上市 年度 研究开发经费 （万元） 研究开发经费占当年销售的比例（%） 技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%） 20 2012 2013 企业上年 财务状况 工业总产值（万元） 销售收入（万元） 出口创汇（万美元） 人均销售收入（万元） 交税总额（万元） 税后利润（万元） 资产总额（万元） 固定资产（万元） 资产负债率（%） 企业经营范围 主导产品 主导产品销售收入占企业销售总收入的比例％ 二”全国科技创新中心” 、构建“高精尖”经济结构、京津冀协同发展以及对行业的引领作用和贡献等）； 2.实验室现有研究工作的基础、水平近年承担的重大和取得的代表性科研成果；在推动技术进步解决国家经济和社会发展重大关键问题等方面的贡献（科研用房、仪器设备、科研配套设施等）仪器设备购置研制计划、 学术委员会主任签字： 年 月 日 九、包括配套经费运行费计划 单位（盖章） 年 月 日 十、申报承诺 申请书所提供的数据、文字及相关附件真实、准确、完整，我单位对所提供材料的真实性负责。 法定代表人签字： 单位（盖章） 年 月 日 附件： 1. 实验室固定人员名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、研究方向或专业等主要信息，科研和其他人员分别排列）。依托单位人事部门要提供职称证明和社保缴费证明等文件； 2. 学术委员会名单（列出姓名、性别、出生年月、职称、单位、研究方向等主要信息）； 3. 依托单位营业执照或事业单位法人证书等复印件； 4. 实验室近3年重要科学著作、论文、发明专利、技术标准等科研成果清单；相关重要基础原理的创新或积累基本科学数据等材料； 5. 实验室近3年产学研合作典型案例； 6. 实验室仪器设备购置计划清单（注明所有人）； 7. 实验室承担的重要科研项目清单； 8. 实验室重要获奖情况清单； 9. 实验室现有主要仪器设备清单（注明设备原值、数量、购置时间及所有人）。 1