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药品经营许可证申请表 企业名称: 企业法定代表人(签字): 申请日期: 年 月 日 云南省食品药品监督管理局制 企业名称 注册地址 经营地址 仓库地址 经营场所及仓库 经营场所面积 ㎡ 仓库面积 ㎡ 常温库面积 ㎡ 阴凉库面积 ㎡ 中药材库 ㎡ 饮片库 ㎡ 饮片分装室 ㎡ 冷库或冰柜 ㎡ 经营方式 批发企业 批发法人 □ 批发分公司（非法人） □ 零售连锁 总部 □ 分部 □ 门店 □ 零售企业 零售 □ 经营范围 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 生化药品□ 抗生素原料药及其制剂□ 生物制品□ 麻醉药品□ 精神药品□ 医疗用毒性药品□ 化学原料药及其制剂□ 法定代表人 职称 学历 从事药品行业 年 企业负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量机构负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量负责人 职称 学历 从事药品行业 年 本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形： （1）从事生产销售假劣药品的个人或企业 有 □ 无 □ （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产