人因学和医疗设备过失的控制.pdf

393939 Larry_Fennigkoh_and_Diego_Haro 人因学和医疗设备过失的控制 引言 因此，本文的主要目的是鼓励医疗设备设计者和生产者完全 接受这些已确立的人因学原理。相同的原理已成功应用于很 医院已经成为极端复杂的高科技环境，使用危险的设备和程 多航天和航空工业，包括军队、【美】国家航空和航天管理 序就如家常便饭。在科技带来巨大好处的同时，其复杂性也 局以及其他高风险、高科技的企业。[3]人因学，作为一项科 造成了人类的损失，即：医疗事故造成的患者死亡使人们 学的、系统的学科，可轻松识别和解决许多医疗系统的常见 徒增烦扰。就如2004年的医疗等级报告《美国医院中的患 问题和特定设备相关的缺陷。 者安全》中所说：“从2000年到2002年，在美国医院发生 了2,500,000例患者安全意外过失，其直接结果造成了超过 575,000例可避免的死亡。”[1]平均每年大约有191,000例死 系统科学的人因学 亡，这差不多是1999年医药协会报告《人为失误：建设安全 人因学的研究是一门高度跨学科的系统科学。[4][5]从其跨学 的医疗系统》中提到的每年98,000例的两倍之多。[2] 科的观点来看，它来源于临床和认知心理学的理论研究。 这样的原理包括但不限于人如何进行交流、感知和处理信 这两份研究报告的作者应受到表彰，因为他使政府和健康护 息、人与器械及所处环境（即用户接口）的交互和人如何犯 理协会开始关心医疗过失的问题。如今，医疗文献中包括了 错。在设计和工具的优化以及工作地点和过程等方面则大量 更多相关案例的研究和对医疗安全的提倡。尽管人们对此关 借鉴了工业管理学、生物力学和人体测量学。在这里，主要 心有所增加，但仍未理解医疗过失的重要性和严重性。非正 目的是减少工作错误及其引起的伤害，并使工人的效率最大 常意外死亡和正常死亡混淆在一起，并且相关的报告也很简 化。然而，正是人因学的基本原理和它在系统科学人因学与 略，这使得获得精确的非正常死亡数字相当困难。 Simple Diagram of a Medical System 医疗系统示意图 噪声等级 照明 Noise Levels Lighting 1999年医药协会报告的主要结论是把绝大多数错误归咎于医 疗护理系统中系统和步骤的不完善，这也是该组织的主流意 Medical Device 医疗设备 设备用户 见。就是这些有缺陷的系统直接或间接地造成了医疗过失， Device User 而不是那些护理人员。系统问题需要系统级的解决方案。而 与人因学相关的跨学科的系统科学为此提供了最大的保证。 界面 虽然由于医疗过失的范围太广泛而无法作出充分的介绍，但 Interface 那些由非最优化设计的医疗设备造成的过失将成