PCI术后严重速发型血小板减少1例课件.ppt

PCI术后严重速发型血小板减少1例 病情简介 69岁,女; 主诉：阵发性心前区疼痛1年 ,加重1周 现病史：1年前劳累后出现心前区压榨样疼痛, 休息后3-5缓解, 向左侧肩部放散.近1周发作频繁，每天发作约2-3次，休息时亦有发作，持续时间延长,由妇产科转入我科。 既往史 高血压病史15年，血压最高160/110mmHg，控制尚可。 1年前因宫颈癌于我院行手术治疗，术后规律化疗，本次入院前行第六次化疗; 否认糖尿病史。 查 体 T 36.0℃,P 78 次/min, R18 次/min, BP148/100mmHg。 全身皮肤粘膜无出血点，双肺未闻及干湿啰音, HR78 次/min,律齐, 未闻及心脏杂音及心包摩擦音, 腹软, 肠鸣音正常, 肝脾肋下未触及肿块, 双下肢无水肿。 辅助检查 心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24ng/dl. 空腹血糖5.7mmol/ L, 总胆固醇5.24mmol/ L, 甘油三酯1.50mmol/ L,低密度脂蛋白3.82mmol/ L 尿常规、肝功能、肾功能、凝血常规大致正常。 心电图 胸片 心脏超声 各房室大小正常，室壁运动欠协调。 二尖瓣口轻度反流。 LVEF61%。 初步诊断： 缺血性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级 高血压病3级(极高危） 初步治疗 入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗 冠脉造影-左冠状动脉 冠脉造影-右冠状动脉 诊治策略 病人及家属拒绝行CABG 分次PCI,首先LAD、LCX,择期对RCA行PCI 最佳药物治疗 PCI 后续治疗 术中病人反复心绞痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI; 加强抗血小板治疗，在氯吡格雷（75mg，QD PO)、拜阿司匹林（100mg，QD PO)基础上给予替罗非班(0.075ug/kg.min）36小时； 停用替罗非班后给予低分子肝素（克赛）4000U，日两次皮下注射 血常规-首次PCI术后第一日晨 再次PCI-首次PCI后第3日 再次PCI 术后查房 术后2小时发现初次PCI术后血常规结果 追问病史及体格检查，无出血倾向及表现（如无牙龈出血、血尿、无黑便，全身体表粘膜无出血点等。） 无新发血栓性皮肤反应 追问病史是否3个月内使用肝素病史不详 实验误差？ 紧急复查血常规及凝血常规 血小板减少原因？ 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症 发生率：约为0.5％~5％ 。 发生机制尚未完全阐明，目前认为是诱导血小板GP受体构象发生变化,机体产生针对GPIIb/IIIa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。 临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。? 治疗策略 继续应用氯吡格雷，暂停用拜阿斯匹林 停用低分子肝素，改为磺达肝癸钠2.5mg日一次皮下注射 加用质子泵抑制剂(泮托拉唑） 人免疫球蛋白 250mg/kg 连用3天 地塞米松10mg 连用3天 密切监测血小板 密切观察血栓及出血风险 血常规-再次PCI术后第一日早 血常规-再次PCI术后第1日晚 再次PCI术后2日至第6日血小板变化 出院时血小板 出院后1周至4周血小板 每周查血常规 血小板维持在250-300× 109/L 教训及问题？ 教训及问题？ 血小板减少原因？ 替罗非班还是普通肝素？替罗非班可能性大，但血小板降至4.0× 109/L时仍在继续应用替罗非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后应用低分子肝素，无出血征象。 免疫球蛋白及激素在药物诱发的免疫介导血小板减少作用及地位？ 此类血小板减少机制是免疫反应介导，许多文献有应用报道，亦认为疗效不肯定？ PCI术后严重血小板减少如何均衡出血及血栓风险？ 肝素：尽管血小板减少，但血栓风险增加 肝素诱发的血小板减少不建议输注血小板，替罗非班？ 应用肝素及抗血小板药物要密切观察血小板变化 应用替罗非班应2-12小时内复查血常规。 在100天之内曾接受肝素治疗的患者，需要计数血小板用药前 及用药24小时后血小板数目。 所有使用普通肝素的患者，在用药的4～ 14天之间需要隔日计 数血小板。 * * 张基昌 吉林大学白求恩第二医院 吉林省心脏病介入治疗中心 182× 109/L 胸片示 大致正常 肝素100U/kg 桡动脉痉挛改股动脉 7F XB3.5指引导管 ，FINECROSS微导管，pilot-50、cross-it 100、Runthrough 4.0× 109/L！ 氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非