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中国首届老爷车集结赛 参 赛 报 名 表 2004年10月北京——上海 仅供组织者填写 接受报名日期 比赛号码 报名者： 报名项目 车 手 照 片 领航员 照 片 姓 名 性 别 血 型 出生年月 身体状况 通讯地址 邮编： 邮编： 联系电话 传真号码 身份证号码 驾驶证号码 运动执照号码 参 赛 车 辆 资 料 牌照号码 厂 牌 型 号 车身颜色 出厂年份 组 别 级 别 发动机排量 发动机号码 底盘号码 车辆状况 声 明 鉴于此报名可能被组织者接受并获准参加比赛，我已详细阅读本活动报名细则和比赛规程，本人确保服从组委会统一指挥，履行所有义务，接受比赛规则和中国汽车联合会规则及相关规定的约束。本人在获准参加比赛后，同意在比赛过程中，如发生本人受伤、死亡或财产损失时，由本人自己负责，除相应保险责任外，不会强调任何原因而向组织者、承办者、赛事委员会、赛事工作者及任何有关团体和有关人员采取追究、索赔等行为。 我声明赛员具备比赛要求的能力，参赛车辆符合赛事要求，表格所填的各项内容真实、准确。 我做为报名参赛者声明依据国际汽车联合运动总则第123条款的规定：我应该为车手、领航、乘客、维修人员及随行其他人员的一切行为和过失负责。 我声明此报名表内容经我核实情况属实。 车手签名： 日期： 领航签名： 日期：