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受理机构名称： 北京理工大学 申请出国留学项目名称： 国家留学基金全额资助项目 姓名（中文） 姓名（拼音）  性别 身份证号 出生日期  出生地 民族 婚姻状况 最后毕业学校（单位） 所学专业 最高学历 已获最高学位 获最高学位时间 现工作(入学)时间 从事专业 现工作（学习）单位 行政职务 专业技术职务 专业技术职务级别 邮编 单位类型 单位电话 家庭电话 移动电话 电子信箱 单位地址 留学专业名称 代码 具体研究方向 是否重点资助学科专业 重点资助学科专业名称 重点资助学科代码 申报国别/地区1 代 码 计划留学院校 专业 申报国别/地区2 代 码 计划留学院校 专业 申请留学身份 资助期限 计划留学出国日期 如申报国别未被录取，是否同意到其他相同语种国家： 如申报国别未被录取，是否同意到其他语种国家： 是否曾申请过国家出国留学基金： 最近一次申请年度 是否曾获得过国家留学基金资助 获得几次 最后一次资助出国日期 最后一次资助回国日期 一外语种 一外程度： WSK 考试  ? 日期  ? 总成绩  听力成绩 口试成绩  IELTS 考试日期  ? 成绩 : 总分  听力  阅读 写作 口语 TOEFL 考试日期 ? 成绩 : 总分 听力 阅读 语法 考试形式 GRE 考试日期  ? 成绩 : 总分  词汇 数学 分析  GMAT 考试日期 ? 成绩 : 总分 词汇 数学 写作 二外语种 二外程度 ( 标准同上 )  若外语水平未达到《简章》的合格标准是否同意参加口试或培训 意向培训地  意向口试地  ?相关信息请查阅国家留学网出国留学栏中的《教育部指定出国留学人员培训部培训语种及联系方式》? 学校 / 单位名称 时间 主修专业 / 内容 所获学位或证书 国别 / 地区及所在机构名称 时间 经费来源 从事专业 使用语言 工作单位 时间 从事专业 / 内容 专业技术职务 /行政职务  G 主要工作业绩 主要业绩应包括 1.最近 5年曾发表过的主要著作、论文(包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序)2.曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作学习奖励 (请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件)。 H 学习/研修/计划（500字以上） 1.拟留学专业 (研究课题)在国内外研究情况及水平2.出国学习/研修目的、预期目标、计划、实施方法及所需时间3.达到本次出国学习/研修预期目标的可行性(请结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明)4.拟选择的留学国别、留学单位及选择原因(应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。如已有邀请信，可另附复印件)5.完成国外学习/研修后，回国后工作/学习计划及工作单位科研条件 申 请 人 保 证 ???????上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定按期学成回国服务。 　申请人签字： 日期： 第 5 页 北京理工大学出国留学申请表