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肾性贫血 基础知识 翟治双 2015.7.22 CKD患者贫血的发生率增高始自3期，贫血患病率随GFR的下降而逐渐增加，至CKD5期贫血普遍存在。 贫血原因 促红细胞生成素（EPO）相对缺乏：是肾性贫血的主要原因。此时血浆EPO水平虽然在正常范围，但是受损的肾脏对贫血时的缺氧刺激不能产生足够的反应，导致EPO相对缺乏。 红细胞寿命缩短：尿毒症毒素可通过损伤红细胞膜上的三磷酸腺苷酶，使红细胞膜脆性增加。 尿毒症毒素及红细胞抑制因子影响骨髓造血。 铁缺乏：在CKD晚期与透析患者中常见，主要与摄入不足、胃肠道出血及血液透析丢失有关。 慢性失血：血液透析器及管路凝血与残血，胃肠道出血等。 继发性甲状旁腺亢进症：PTH抑制骨髓红系造血。 铝中毒：应用含铝磷结合剂和（或）透析用水铝含量超标，导致铝中毒，抑制铁的利用。 其他：还包括急慢性炎症、营养不良、溶血、EPO抗体产生等。 肾性贫血的诊断： 2006年K/DOQI肾性贫血治疗指南中，以成人男性 Hb13.5g/dl 成人女性 Hb12.0g/dl红细胞指数网织红细胞计数铁代谢参数血清铁总铁结合力(TIBC)铁蛋白饱和度(TSAT=血清铁?x?100?/?TIBC)血清铁蛋白大便隐血 欧洲最佳实践指南的贫血治疗目标值是Hb 11.0g/dL。2007年K/DOQI肾性贫血治疗的目标值来自RCT的临床研究，提出目标值Hb 11.0~12.0g/dl。在此范围内患者有较低的死亡率、住院率及心血管事件发生率。高于此限可能会增加患者的心脑血管事件率和死亡风险，并可能增加血管通路的血栓形成机会。 肾性贫血的治疗 1.红细胞生成刺激素（ESA）对于CKD患者，无论是透析前还是已进入透析，使用ESA可以安全有效地提高Hb至靶目标，从而提高生活质量、运动能力、认识能力、减轻左心室肥厚及扩张，降低病死率。建议所有透析患者及透析前的CKD患者，当Hb ≤11.0g/dL时开始ESA治疗。是否需要更早开始治疗，有待于进一步的循证医学证据。 目前临床使用的ESA有重组人制剂及长效的制剂Darbepoietin。EPOa与EPOβ的作用与使用方法没有太的差别。给药方法可以为皮下注射或静脉注射，每周2-3次，维持剂量可以减少至每周1-2次或更少。最近一种合成的肽类促红细胞受体激动剂即将进入临床实践，每月用药一次可以有效治疗肾性贫血，并避免输血（A级）。 （1）ESA的初始治疗：EPO的起始剂量为每周80-120IU/Kg，常用剂量为每周6000-9000IU，分2-3次皮下注射。静脉应用需要增加剂量30%-50%，以弥补静脉使用的半衰期比皮下注射缩短导致的疗效减弱。使用方法是透析结束后经静脉端管路的采血点注入。Darbepoietin的起始剂量为每周0.45ug/Kg，每周一次，皮下注射或静脉注射剂量不需要调整。患者需要从使用EPO转换成使用Darbepoietin时，将每周EPO总剂量（IU）除以200即得到Darbepoietin的计量。 （2）ESA的剂量调整：治疗后应使Hb每月上升约1g/dl，3-4月达标。如果4周内Hb增加2.5g/dl，应该减少剂量25-50%。如果在铁储备充足的情况下4周内Hb增加1.0g/dl，则增加剂量25%。 （3）ESA的维持治疗：大多数患者维持性治疗需要的EPO的剂量约为初始剂量的75%，大约为每周4000-9000IU，个体间存在很大差异。因此血液透析患者需要每月监测Hb水平，透析前及腹膜透析患者每2月监测一次已调整ESA剂量。同时应该定期监测铁储备状态。 （4）ESA治疗的副作用 1）高血压：是最常见的副作用，发生率约为20-50%，Hb快速增加者更易发生。其机制可能与血管反应性增高以及红细胞增加引起的血液动力学变化有关。因此在接受ESA治疗中应监测血压并调整降压药的剂量。如果发生高血压脑病，应该临时停止ESA治疗直至病情得到控制。 2）透析通路血栓：有研究显示随着Hb水平的增加，血液透析通路的血栓风险增加。但是目前没有足够的证据证明目前的Hb靶目标值会增加血液通路血栓的发生率。 3）高钾血症：多数研究高钾血症的发生率并没有显著性增加。 4）纯红再障（pure red-cell aplasia，PRCA）：ESA治疗后体内出现抗EPO抗体。虽然少见，但常很严重。表现为接受ESA治疗4周以上的患者，出现Hb水平突然下降，速度达每周0.5-1.0g/dl，网址红细胞数量1%或10×109/L，而血白细胞与血小板数量正常。骨髓穿刺显示红系增生显著低下，有核红细胞5%。血清中检测到抗EPO中和抗体可以确诊。PRC