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项目编号： 中关村国家自主创新示范区 重大应用示范项目申报表 项目名称:______________________________ ____________ 项目牵头单位：____________________________（公章）　 法定代表人：______________________________（签章） 项目合作单位：___________________________________　 组织单位（推荐联盟）：_____________________________ 地址：_____________________________________________ 邮政编码：________________________________________ 联系人：__________________________________________ 电话：____________________________________________ 传真：____________________________________________ 中关村科技园区管委会 申报日期：　_____年_____　月_____日 填写说明 一、填报要求： 申报表中各项内容必须如实填写，并严格按照申报表的格式填报。各项栏目不得空缺，如无某项内容时则填“无”；数字栏目数值指标已明确标识“计量单位”，申报单位填报时应与其相一致，未明确标识“计量单位”的数值指标，请申报单位根据具体情况标识填报，金额单位为万元的指标数值请保留至小数点后两位。申报单位名称需填写全称。 二、指标说明： 1．企业法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码，没有企业法人代码的企业应先办理企业法人代码证。(格式 XXXXXXXX—X) 2．推荐联盟：指中关村示范区内的产业技术联盟，包括理事长单位或秘书长单位在示范区的国家产业技术联盟。 3．中关村信用等级：指由中关村管委会指定的信用评级服务机构出具的企业信用评估报告的等级。可在中关村科技园区网站()和中关村企业信用促进会网站（）：。。。。。。。：。 邮 编 联系人 联系电话 手机号码 传 真 E-mail 企业法定代表人情况 姓名 身份证号码 联系电话 手机号码 单位注册时间 注册资金 （万元） 其中外资（含港 澳台）比例 开户银行 帐号 中关村 信用等级 股权结构 股东名称 （持股前五位） 股东性质 （外资、内资） 出资金额（万元） 出资方式 （现金、知识产权、不动产、其他） 股权比例 （%） 是否创始人 单位主要财务数据 项 目 2008年 2009年 2010年 平均增长率 年末总资产 净资产 销售收入 （万元） 净利润 （万元） 缴税总额 （万元） 创汇总额 （万美元） 研发投入 （万元） 二、项目基本情况 项目名称 所属领域 1.智能交通食品安全城市管理安全监管现代物流 项目起始时间 项目完成时间（计划） 项目负责人 手机号码 项目总体目标 （简述总体目标和分阶段目标，100字以内） 项目承担单位分工和技术集成创新情况 （简要说明项目各承担企业分工和整合集成的技术创新情况，300字以内） 项目已完成工作和示范效果 （简述项目实施产生的经济社会效益、形成的商业创新模式等，300字以内） 项目自开展以来已实现指标 累计产品销售收入 万元 累计缴税总额 万元 项目（仅指项目本身）执行期内计划实现指标 新增资金投入 万元 累计净利润 万元 累计产品销售收入 万元 累计缴税总额 万元 三、项目进度安排 项目总进度安排（项目从开始到结束所需要的时间） 项目 工作目标 （100字以内） 工作内容 （100字以内） 所需时间 所需资金 第一阶段 第二阶段 四、项目经费预算 一、项目经费来源及方式 1.1项目计划总投资额（万元） 1.2项目已经完成投资额（万元） 1.3项目计划新增投资额（万元） 1.4申请示范区补助金额（万元） 申请资助金额占总投资比例（％） 3.各承担单位资金投入金额、申请补助资金分配情况、补助资金用途 3.1资金总投入金额 3.2申请资金金额 3.3补助资金用途 （牵头单位名称） （合作单位1） （合作单位2） …… 二、项目已完成投资额的支出情况 核算科目 金额：（万元） 单位1 单位2 单位… 2.1 设