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血液透析血管通路 肾内科 李会 血液透析定义 血液透析（hemodialysis）指将患者的血液引流至体外循环，通过透析原理，清除血液中的溶质与水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水电解质与酸碱失衡的目的。 血液透析治疗的基本原理有弥散、超滤及吸附。 血液透析的适应证及禁忌证 【慢性肾衰竭血液透析适应症】 1、血尿素≥28.6mmol/L(80mg/dl)。 2、血肌酐≥707.2umol/L（8mg/dl）。内生肌酐清除率≤10ml/min。 3、有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。 紧急透析的指征 1、药物不能控制的高血钾≥6.5mmol/L 2、代谢性酸中毒HCO3≤16.744mmol/L,PH＜7.2 3、有明显水潴留体征，如严重浮肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压。 4、并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。 【急性肾衰竭血液透析适应症】 少尿或无尿二天以上。 血尿素氮≥21.4 mmol/L 血肌酐≥442umol/L（5mg/dl） 血清钾≥6.5mmol/L或心电图有高血钾表现者。 有高分解代谢（每日血尿素氮上升10 umol/L以上，血肌酐上升177 umol/L以上或血钾上升1-2 mmol/L以上）。 在下列情况应紧急透析： 1、血清钾≥7mmol/L. 2、二氧化碳结合力≤15mmol/L. 3、PH＜7.25。 4、尿素氮≥54 mmol/L。 5、血肌酐≥884umol/L。 6、急性肺水肿。 【急性中毒】 １. 镇静、安眠及麻醉药 　２. 醇类 　３. 解热镇痛药 ４. 抗生素 　５. 内源性毒素 　６. 其他 【其他疾病】 １.急性重型胰腺炎，肝昏迷等 ２.难以纠正的水、电解质、酸碱失衡 【相对禁忌证】 1. 低血压 2. 休克 3. 严重出血倾向 4. 心力衰竭等 血管通路 血管通路 临时血管通路 临时导管 直接穿刺 长期血管通路 长期导管 动静脉内瘘 临时性血管通路 适应症 无永久性通路，但需进行紧急透析。 急性肾功能不全（ARF） 慢性肾功能不全（CRF）出现急透指症：严重高血钾、酸中毒等。 中毒抢救 血浆置换 肾脏替代治疗（RRT）病人的永久通路发生问题，需要短时替代。 连续性腹膜透析（CAPD）病人出现合并症时的替代：腹膜炎 肾移植后急性排异的支持治疗。 临时性血管通路 方法 深静脉置管 部位 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 该导管放置在一个静脉在您的颈部或胸部 中心静脉置管的比较 置管部位 优点 缺点 股静脉 置管操作简单 活动受限 致命性并发症罕见 留置时间短 锁骨下静脉 舒适 置管技术要求高 易固定 可能发生致命性并发症 留置时间长 凝血机制障碍者禁忌 中心静脉狭窄发生率高 颈内静脉 成功率高、多体位、血流量足、 留置时间长、可重复置管 不易固定 中心静脉狭窄发生率低 致命性并发症罕见 永久性血管通路 动静脉内瘘（ AVF ） 深静脉置管 深静脉置管 方法：下插至上腔静脉近心房处/右心房内 使用寿命：1~3年 长期与临时导管的比较 导管的护理 置管创面的护理 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱 清除结痂 每日消毒，严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜或无菌纱布 导管的护理 生活护理 注意个人卫生，勤换内衣 定期消毒，更换敷料 洗澡时应避免浸湿敷料，