诊断和鉴别诊断.ppt

诊断和鉴别诊断 病例：现病史： 来了一名患者，凌先生，65岁，腹痛2天加重1天伴恶心呕吐。 前日进食晚餐后自觉腹部疼痛不适，以脐周及右下腹部为主，无腰背部放射，起初患者腹部以隐痛为主，程度较轻，呈阵发性，经过腹部按摩和热敷多能缓解，当时无恶心呕吐，发热等情况。自昨日下午起出现轻度腹胀及反复呕吐，呕吐后自觉腹胀不适有好转，但一“吐”为快的感觉始终就缠着他，呕吐物多为胃内容物，伴有少量黄绿色物质。同时患者自觉腹痛发作频率及程度增加，自觉腹部有气体“窜动”，为进一步治疗入院。患者近两天少量排气排便。 既往史 患者既往无类似发作，本次发病前疑有不洁饮食，曾有饮酒及进食冷冻油炸排骨及少量八宝饭，否认既往心脑血管疾病及糖尿病、高血压等疾病，否认肝炎，结核等传染病史，既往无明显大便习惯及性状改变。2004年曾因十二指肠球溃疡疮孔行修补术，术后恢复良好。有慢性结肠炎病史，2002年曾因右下腹痛发现右侧输尿管结石。生于本地，无疫水区接触史，父母正常死亡，否认家族遗传病。 体检及辅助检查 视诊：腹部略膨隆，腹式呼吸存在，未见明显腹壁静曲张，上腹部见陈旧性手术疤痕，未见肠型及胃肠蠕动波。 触诊：腹部散在轻压痛，以脐周围为主，无肌卫及反跳痛，腹部未触及包块，腹股沟区未触及嵌顿疝，肛门指检（-） 叩诊：鼓音，移动性浊音（+/-） 听诊：可听及高亢肠鸣音伴有气过水声，6~8bmp。 诊断 肠梗阻 不完全性机械性高位小肠梗阻？ 肠梗阻的分类 根据肠梗阻发生的基本原因 鉴别诊断： 急性胰腺炎,急性阑尾炎 急性阑尾炎 临床表现：腹痛:麦氏点压痛；胃肠道症状：恶心呕吐等；全身症状：发热；腹膜刺激征；右下腹包快。 患者：有腹痛，恶心呕吐，有轻压痛，但不位于麦氏点，无腹膜刺激征，腹部未触及包块，无发热。 建议：结肠充气试验、经肛门直肠指检、腹部平片：可见盲肠扩张和气液平、B超：肿大的阑尾或脓肿、CT。 急性胰腺炎 临床表现：腹痛：与饱餐和饮酒后，向左肩及左腰背部放射；腹胀；恶心呕吐；腹膜炎体征：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或消失。 患者：有与饱餐和饮酒后腹痛，腹胀，恶心呕吐，移动性浊音（+/-），但无放射痛，腹膜炎体征，肠鸣音减弱或消失。 建议：胰酶测定、B超。 * 是否肠梗阻？ 临床表现: 四大症状：腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气排便（即”痛、吐、胀、闭”）；腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱消失等 （1）机械性肠梗阻：常见 原因—肠腔堵塞 、肠管受压 、肠壁病变 （2）动力性肠梗阻 （3）血运性肠梗阻 根据肠壁有无血运障碍 （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 临床表现:”痛、吐、胀、闭”。 腹痛：机械性 阵发性绞痛 麻痹性 中度弥漫性胀痛 血运性 中腹部或中背部持续剧痛 绞窄性 持续剧痛，弥漫或局限 临床表现 临床表现 呕吐：早期呈反射性，为胃内容物 机械性 高位早而频繁，为胃液、肠液或胆汁 低位小肠,量多，先为胃肠内容、后为 粪样 结肠梗阻,迟而少，粪样 麻痹性 呕吐晚而轻 血运性或绞窄性 剧烈持续，可为棕褐血性 腹胀：与梗阻程度及部位相关 机械性 高位梗阻不明显，有时可见胃型 低位梗阻时明显遍及全腹 麻痹性 早期出现，腹胀显著遍及全腹 肠扭转等闭袢性肠梗阻，腹部隆起不均匀对称 临床表现 肛门停止排气排便： 高位梗阻：早期可有梗阻以下残存粪 便、气体排出 绞窄性:可排出血性粘液样便 临床表现 腹部体征： 视 机械性：可见肠型及肠蠕动波 肠扭转：可见腹胀不对称 麻痹性：腹胀均匀对称 触 单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征 绞窄性：可有固定压痛或压痛性包块，有腹 膜刺激征 体格检查 腹部体征： 叩 鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有 移动性浊音 听 机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音 麻痹性：肠鸣音减弱或消失 体格检查 全身表现： 单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。 梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现。 严重时可发生休克。 体格检查 诊断 1.是否肠梗阻: 症状：痛、吐、胀、闭 体征：全身及腹部体征 影像学检查 实验室检查 鉴别诊断: 急性胃肠炎,急性胰腺炎等 2.机械性或动力性肠梗阻: 麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛,肠鸣音减弱；多继发于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手术,炎症,脊髓损伤 诊断 诊断 3.单纯性或绞窄性肠梗阻: 以下情况应考虑绞窄性肠梗阻： 腹痛发作急剧,持续性剧痛 病情发展迅速，早期出现休克