北京市95岁以上高龄老年人补助医疗申请审批表.docVIP

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2017-10-08 发布于河南
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北京市95岁以上高龄老年人补助医疗申请审批表.doc

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北京市95岁以上高龄老年人补助医疗申请审批表.doc

北京市95岁以上高龄老年人补助医疗申请审批表（样表）区（县）____ XX_____ 街道（乡镇）___ __ XX _________ 居（村）委会 __ __ 申请人姓名张三　性别男　出生年月身份证号　18位身份证号联系电话　户籍所在地 XX 经常居住地　XXXX小区XXX楼XX单元XX号享受医疗报销待遇种类 □机关事业单位公费医疗 (基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □征地超转人员医疗待遇 (优抚对象医疗待遇 (享受其它医疗报销待遇（） □不享受任何医疗报销被委托人信息姓名李×　× 身份证号 XX 与申请人关系 XX 联系电话 XX　手机 XX　提交材料（已提交下列材料的，在方框里打“√”） (申请人身份证复印件 (申请人户口簿复印件 (被委托人身份证复印件 (门诊及住院医疗费用清单 (相关部门报销后的医疗费用分割单或结算清单病因　医疗费用总金额　申请人或被委托人签名： XX 申请日期: XX 年 XX 月 XX 日