血液透析系统及其并发症(梅长林2001).docVIP

血液透析系统 上海第二军医大学附属长征医院 梅长林 上海第二医科大学仁济医院 钱家麒、张伟明 血液透析系统是由透析器、水处理系统、透析液和血透机组成。随着生物医学和电子技术的进步，血液透析系统将更加生物相容性和智能化，以保证尿毒症病人透析的有效性和安全性。 [透析器] 透析器由透析膜及其支撑结构组成。透析时，血液和透析液在膜的两侧反方向流动，水和溶质通过膜进行交换。体系器的性能是制定血透方案的一个重要参考因素。 一、透析器的类型 (一)根据构形，透析器分为螺管型、平板型和空心纤维型，目前使用最多的是空心纤维型透析器。空心纤维透析器是由数以千计的薄壁空心纤维构成，血液在空心纤维内流过，透析液以相反方向在纤维外流动。纤维内径200μm，壁厚10μm左右，空心纤维成束固定在透析器两端坚硬的聚氨酯壳中，能耐受500mmHg的跨膜压。 (二)根据膜材料，透析器分为四类： 1.再生纤维素膜透析器，既铜仿膜或铜氨膜透析器。生物相容性差，超滤系数小，但价格便宜，是目前常用的透析器。 2.醋酸纤维素膜透析器。生物相容性有所提高。 3.替代纤维素膜透析器，即血仿膜(hemophan)。生物相容性好，超滤系数不及合成纤维膜。醋酸纤维素膜透析器和替代纤维素膜透析器通称为改良纤维素膜。 4.合成纤维膜透析器，包括聚丙烯腈、聚甲基丙烯酸甲酯、聚砜、聚碳酸酯、聚乙烯乙烯醇、聚酰胺等。生物相容性好，转运系数和超滤系数均较大，可制成血滤膜。 (三)根据透析膜面积，透析器有大(1.8m2以上)、中(1.0和1.8m2之间)、小(1.0m2以下)之分。 (四)根据消毒方法，分为环氧乙烷熏蒸、蒸汽高压灭菌或γ射线照射三种。 二、透析器的选择 选择透析器主要考虑以下几个方面。 1.清除率：决定毒素的清除效果，受膜材料和面积的影响。常以透析器物质转运面积系数(dialyser mass transfer area coefficiency, KOA)来表示透析器清除率的大小。KOA300，为低效透析器，只用于儿童和急性透析；KOA 300-600，为中效透析器，用于常规透析；KOA 600，为高效透析器，用于高效透析。透析不充分者应选用清除率大的透析器。 2.超滤系数：决定水分的清除效果。超滤系数(Kuf)是指一mmHg跨膜压下每小时超滤的毫升数，单位是ml/(hr.mmHg)。Kuf=2.0，水通透性低；Kuf=4.0，水通透性中等；Kuf=8.0水通透性高。需在短时间内排除大量水分者可选用超滤系数大的透析器。 3.生物相容性：过敏体质者，使用生物相容性好的透析器能减少透析反应。 4.血室预充量：透析器预充量在60-120ml，血路管100-150ml，两者之和为160-270ml。儿童及心血管状态不佳者宜选用预充量小的透析器，以减轻对血液动力学的影响。 5.价格：应考虑透析器的性能价格比和复用次数，以满足充分透析为前提。 三、透析器复用 透析器复用的优点是降低血透费用和提高透析膜的生物相容性。 透析器复用的缺点有：降低透析器性能；增加感染的危险性；消毒剂副作用；增加透析工作人员体力劳动及工作时间。 (一)透析器的复用 1.透析器在首次使用前，应对透析器进行预处理，测定透析器实际的总血室容积(TCV/FBV)。每一个复用的透析器、透析管路只能应用于同一透析患者，对进行了预处理的透析器必须进行标识，标识的内容包括：患者姓名、复用处理的日期和时间、使用次数、总血室容积(TVC/FBV)基线值、复用处理后总血室容积(TVC/FBV)值。所做标识应能在复用环境中保持。 2.透析结束后，用无菌生理盐水还净透析器和管道内的残留血液，分离透析器与动静脉管道，将每位患者使用的透析器、透析管路分别标上姓名后送复用室。 3.第一次冲洗 第一次冲洗应在透析结束后15分钟内进行。透析器用净化水以98~147kPa(735~1102.5mmHg、1~1.5kg/cm2、14.2~21.3psig)的压力冲洗膜内。血区冲洗(正冲)5~10分钟，直至流出液清洁。 4.清洗 透析液区反向超滤冲洗(反冲)：将净化水连接透析液区的一端，塞封另一端，以172.3kPa(1292.3mmHg、1.8kg/cm2、25psig)的压力冲洗，使水滤过到血区流出，冲至流出液完全清净，时间通常为3~10分钟。 5.第二次冲洗 血区第二次冲洗5~10分钟，洗净第一次未洗出和反冲时已松动的血块。 6.检测 透析器冲洗、清洗完毕后应进行如下检测： (1)透析器总血室容积(TCV/FBV)测定，容积大于标准值(详见第五点“透析器复用的质量控制”)为合格，可以复用。 (2)破膜试验：透析器经正冲-反冲-正冲后排出血区的水，在静脉端接上压力表，动脉端接上打气囊，打气使压力表上升到37kPa(277.5mmHg)时，