北京中医药大学2016年成人高等学历教育.docVIP

北京中医药大学2015年成人高等学历教育 中医人才改革创新实验班 报 名 表 学 号： 姓 名： 专 业： 层 次： 填表日期： 北京中医药大学远程教育学院制 粘贴相关证件（证书）复印件：身份证、毕业证/资格证书/职称证书/师承关系合同等（复印成B5纸大小） 个人声明 1. 本人提供的各项毕业证书、执业资格证书及相关证明真实有效，否则一切后果将由本人承担。 2. 如录取后，本人保证按时参加面授及临床轮训。 声明人签字： 填表说明： ⒈ 使用钢笔或碳素签字笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔；正楷填写，字迹清晰，一律不得涂改。 ⒉ 所有项目据实填写，否则后果自负。 ⒊【学号】由北京中医药大学填写。 ⒋【姓名】需与所提供的身份证及各种证书相符，否则需出据相关证明。 ⒌【身份证号码】填写要与【出生日期】相符； ⒍【工作单位】、【通讯地址】、【邮编】各项需详细填写，以备邮寄入学通知书。 ⒎【联系电话】填写格式为“区号－办公室电话/住宅电话/手机”，以便及时联络。 ⒏【本人简历】从最高学历学习期间开始填写即可。 ⒐【相关证明】 ： ⑴【毕业证书】指大专及以上毕业证书学历证明。 ⑵【执业资格证书】指执业医师（助理医师）的从业资格证明； ⑶ 【 考生工作单位证明 】报名人员必须经单位审批。 ⒑ 将身份证（或军官证等有效证件）及相关证明（单位证明除外）复印成B5大小，粘贴于本页上方；复印件需清晰易辨认。 ⒒ 提供资料不全、报名表填写缺项，未在个人声明上签字者，此报名表无效。 12．报名表打印时，按下载原表的单表内容分别打印（不串页），左侧装订。 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 1寸免冠近照 身份证号码 民族 职 称 职务 政治面貌 工作单位 通讯地址 邮编 联系电话 (区号)－ 电子邮箱 手机： 办公电话： 住宅电话： 本 人 学 习 简 历 时 间 何地何单位学习 ___年__月～___年__月 ___年__月～___年__月 ___年__月～___年__月 本 人 工 作 简 历 时 间 何地何单位工作 任何职 培 养 方 式 □ 具有执业（助理）医师资格的中医学、针灸推拿学和中西医结合（2009年前入学者）专业 □“师带徒”人员 相 关 证 明 毕业证书 毕业院校 毕业证号码 所学专业 学历层次 毕业时间 执业资 格证书 颁发机构 证书号码 颁发时间 验证人签字 “师带徒”人员导师信息（师带徒人员此表必填） 导师姓名 性 别 出生日期 年 月 日 身份证号码 民 族 职 称 职 务 政治面貌 从医时间 工作单位 户籍所在地 通讯地址 邮 编 联系电话 手机： 电子邮箱 办公电话： 导师意见 本人承诺将配合北京中医药大学完成 在“成人高等学历教育中医人才改革创新实验班”学习期间的培养工作。 导师签字： 考 生 工 作 单 位 证 明（此项必填） 兹证明我单位职工 ，在我单位_________________科室（部门）， 从事_______________________工作___________年。 单位意见： （人事部门盖章） 负责人签字： 日 期： 考 试 成 绩 大学语文 英语 中医基础与传统文化综合 面试 总分 核分人签字 审核意见 日期：201 5 年 月 录 取 意 见 远 程 教 育 学 院 （盖章） 日期：201 5