2016年度市区（市直及海陵区）居民基本医疗保险宣传单.docVIP

2015年度市区（市直及海陵区）居民基本医疗保险宣传单 一、参保范围 1、一般居民：具有本市市区城镇户籍但无用人单位且尚未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城镇居民（不含未成年人和大中小学生）。 2、特困居民：享受城市最低生活保障城市居民；持有《特困证》的城市居民；持有《中华人民共和国残疾人证》已完全丧失或大部分丧失劳动能力的重残城市居民。 异地（指市直及海陵区外）享受退休金或养老保险金待遇的人员和符合新型农村合作医疗参保范围内的人员，不列入市区居民医疗保险的参保范围。 二、参保程序 市区居民凭户口簿、身份证、3张一寸照片，持有《低保证》、《特困证》等证件的居民，还应持以上证件和本人身份证到所在地（社区）劳动保障事务所（站）办理参保登记手续。持有《中华人民共和国残疾人证》的居民，由本人申请，市劳动鉴定委员会鉴定，凭《泰州市劳动鉴定结论通知书》、身份证、户口簿到户籍所在地（社区）劳动保障事务所（站）办理参保登记手续。 三、缴费标准 市区居民参加医疗保险按照财政补助和个人缴费相结合的办法，缴费标准为每人每年630元，具体为： 1、一般居民：财政每人每年补助380元，个人每人每年缴纳250元； 2、特困居民：财政每人每年补助500元，个人每人每年缴纳130元； 四、医保缴费规定 市区居民医疗保险费按年缴纳，每年4月1日至6月30日为医疗保险缴费期，居民需持本人身份证、户口簿，到邮储银行网点办理缴费手续。超期缴纳将从补缴日3个月后享受统筹待遇。 居民参加城镇居民基本医疗保险的，参保三个月内住院、门诊统筹及大病门诊医疗费用不予补偿。城镇居民参保后又断保的，断保期间发生的医疗费用由个人负担。已参加城镇居民医疗保险的对象可以转移参加灵活就业人员医疗保险，作为新参保对象，实行6个月等待期政策；已参加灵活就业人员医疗保险的对象原则上不能转移参加城镇居民基本医疗保险。 五、享受待遇 市区居民医疗保险待遇有：住院、门诊大病、门诊统筹、大病保险、生育补贴。 1、住院费用结算 参保居民住院起付标准与城镇职工基本医疗保险办法一致。参保居民在首诊定点社区卫生服务中心住院治疗的，不再自付起付标准，转院到二级以上定点医疗机构治疗的，按转院后规定自付起付标准。 参保居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险的住院医疗费用6万元内结付规定具体为：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报销68%；转泰州市以外指定定点医疗机构就诊报销68%。参保居民发生符合医疗保险管理规定的6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金结报68%。同时，实行指定医疗机构医保范围内医疗费用68%的基本报销比例。 参保居民因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非定点外地定点医疗机构就诊的报销60%。 2、特殊病种门诊费用结算 参保居民经审核确认患恶性肿瘤、重症肾功能衰竭、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病特殊病种，在定点医疗机构发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。重症精神病门诊费用按每月800元的标准报销封顶，住院费用按每月3500元的标准报销封顶。 3、门诊统筹费用结算 参加城镇居民医保的参保人员（不含学生儿童），按每人每年100元标准筹资门诊统筹费用，从居民统筹基金中直接提取。参保居民在定点首诊社区卫生服务中心发生的符合基本医保规定的门诊费用，每次起付标准为30元（参保人员连续合理治疗至痊愈未有间断为一次，一般不超过7天），超过起付标准以上报50%，在一个医保结算年度内最高支付不得超过500元。 4、居民大病保险 大病保险主要保障参保人员经城镇居民基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。市区起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按50%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按60%的比例补偿。结算年度从当年7月1日至次年6月30日止。今后年度按省厅文件规定适时调整起付标准。 5、市区居民的生育待遇 参保居民计划内怀孕后发生的围产期检查费定额标准为自费费用以外最高不超过600元。参保居民在医疗保险定点医院正常分娩发生的符合规定的生育医疗费用按70%结报，因其它原因需在外地医院进行分娩的应经医疗保险经办机构审批同意后报销。 六、就医程序 参保居民在办理参