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急性冠脉综合征病理生理改变 2007最新推荐的关于ACS的指南 UA/NSTEMI ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI — 2007年8月，Circulation ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS — 2007年6月，European Heart Journal STEMI ACC/AHA Guidelines for the Management of STEMI — 2007年10月，Circulation 抗凝药物应用新观点 药物治疗 荟萃分析表明伊诺肝素比UHF更有效且同样安全 OASIS 5 研究显示磺达肝癸钠的疗效不劣于伊诺肝素 OASIS 5 研究显示磺达肝癸钠降低出血发生率近50% 出血发生率降低可以显著降低死亡、MI和卒中的风险 PCI时的抗凝治疗 SYNERGY研究显示伊诺肝素不优于UHF ACUITY研究显示比伐卢定优于UHF/LMWH+ GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 新型抗凝药物 磺达肝癸钠 – 获益明确优于依诺肝素 – 出血和缺血的相对风险显著降低 – 填补原先治疗建议中的空白 – 导管血栓问题 – PCI 患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠 比伐卢定 – 非双盲试验 – 非劣效性界值问题 – 不同研究方案的比较存在偏倚 – 随访结果表明，出血风险的降低对转归无影响 有效性和出血性并发症 — 伊诺肝素 vs. UHF 伊诺肝素比UHF更有效且同样安全降低死亡率或心肌梗死 随机试验 — 直接的凝血酶抑制剂与肝素 OASIS-5: 临床获益 明显降低ACS后1个月的死亡率 OASIS-5: 180 天的临床净效益戊聚糖钠优于伊诺肝素 OASIS-5: 180 天的严重出血事件戊聚糖钠少于伊诺肝素 严重出血患者30/180天死亡率 出血性并发症减少可改善远期预后出血及远期死亡率降低 OASIS-5: 临床获益 OASIS-5 戊聚糖钠与伊诺肝素相比的有益作用（明显降低死亡、心肌梗死或顽固性缺血的趋势、严重出血事件）在治疗的初期即可显现，并且这种作用可持续到研究的结束（6个月，P = 0.06 ) 6 个月的临床净效益（效益/风险比）： 联合终点（死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件）戊聚糖钠优于伊诺肝素( P 0.001) 指南新观点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 ACUITY TRIAL 指南抗凝治疗建议 除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗(I-A) 应根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(I-B) 可供选择的抗凝药物：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定 具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗( I-B ) 采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH ( I-C )或依诺肝素( IIa-B )或比伐卢定( I-B ) 抗凝治疗建议 非紧急情况下, 只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略： 基于疗效／安全性，建议使用磺达肝癸钠( I-A) 依诺肝素的疗效／安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用(IIa-B) LMWH(依诺肝素除外)或UFH相对于磺达肝癸钠的疗效／安全性尚不明确，故不建议这些抗凝药优先于磺达肝癸钠使用(IIa--B) 抗凝治疗建议 行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH ( I-C)、依诺肝素( IIa-B)或比伐卢定( I-B)，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH( 50~100IU/kg，单次注射)( IIa-C) 侵入性治疗后24h内可以停用抗凝药物( IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院( I-B) 抗血小板治疗 氯吡格雷的负荷剂量是600 mg还是300 mg，尚无定论 新型ADP 受体拮抗剂正在研发中（正在进行的试验有TRITON, PLATO, CHAMPION） 糖蛋白IIb/IIIa 受体抑制剂 预先使用或延期使用 ACUITY Timing试验无明确结果 抗血小板治疗 建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160~325 mg(非肠溶型) ( I-A) ，长期维持剂量为75~100 mg ( I-A) 建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg，以后每日75 mg ( I-A )。除非