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臺中市山線社區大學 教師基本資料表 教師代碼 填表日期： 年 月 日 個 人資料 姓 名 性 別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 身分證號碼 出 生 地 省(市) 縣(市) 戶 籍 地 址 □□□ 電話／傳真 宅：( ) 聯 絡 地 址 □□□ 公：( ) 教師証字號 字第 號(民國 年 月起資) 傳真: 銀 行 帳 戶 帳號 (請務必填寫) 手機: 戶名 銀行(庫、局、社) 分行(辦事處、支庫、支局、支行) 服務單位 機 構 名 稱 負責人姓 名 機 構 地 址 □□□ e-mail 服 務 部 門 職稱 本 職 年 資 年 月 學 歷 程 度 □高中(職) □專科 □大學 □碩士 □博士 □其他 學 校 名 稱 科系所名稱 畢(肄)業: 年 月 經 歷 公 司 名 稱 擔 任 職 務 起 訖