《诊断学》 第二节 病原体耐药性检测.pdfVIP

第二节 病原体耐药性检测 抗菌药物是目前临床使用最为广泛的药物，它的发现、 研制和临床应用是现代医学史上的重要里程碑，使绝大多数 微生物感染，尤其是细菌感染成为可治性疾病。但抗微生物 药物的广泛使用所造成的“抗生素压力”（antibiotic pressure ） 也使原来占优势的敏感菌株被抑制和杀灭，原来是少数劣势 的固有耐药菌株或诱导出的获得耐药菌株则繁衍成抗菌药物 主要使用环境 （如医院、诊所内）的优势菌株，使临床医学 在感染控制上面临严重的挑战。了解耐药发生机制和耐药性 监测，熟悉常见耐药菌株的耐药特点，是临床医学生的一个 重要任务。 一、耐药性及其发生机制 （一）耐药病原体 目前临床感染的病原微生物以革兰阴性菌居多 （约占六 成），主要是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌和肠杆菌 属细菌等，主要耐药类型有以β 一内酰胺酶介导的耐β 一内 酰胺类抗生素的革兰阴性杆菌；质粒介导的产超广谱β 一内 酰胺酶 （extra-spectrum beta lactamase，ESBL）的肺炎克雷伯 菌、大肠埃希菌等；染色体编码产生Ⅰ类β 一内酰胺酶的阴 沟肠杆菌和产气肠杆菌等；另外多重耐药的铜绿假单胞菌、 嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌属细菌等都已成为临床上感染 性疾病治疗的棘手问题。革兰阳性菌引起的感染约占三成， 1 以葡萄球菌 （金黄色葡萄球菌和血浆凝固酶阴性的葡萄球菌） 和肠球菌为主，重要的耐药菌株有耐甲氧西林葡萄球菌 （methecillin resistant staphyloccus，MRS）、耐青霉素肺炎链 球菌 （penicillin resistant streptococcus pneumonia，PRSP）、耐 万古霉素肠球菌 （vacomycin resistant enterococcus ，VRE ）和 高耐氨基糖苷类抗生素的肠球菌等。不仅细菌可产生耐药， 病毒也出现了耐药病毒株，导致抗病毒治疗逃逸现象发生。 如 HBV 发生突变，对核苷类似物药物 （如 lamivudine 拉米夫 定和famciclovir 华美可维等）产生耐药。 （二）耐药机制 对某种抗菌药物敏感的细菌变成对该药物耐受的变异称 为耐药性变异。细菌的耐药性变异已成为当今医学的重要问 题。细菌耐药性的获得可以通过细菌染色体耐药基因的突变、 耐药质粒的转移和转座子的插入，使细菌产生一些酶类 （灭 活酶或钝化酶）和多肽类物质，通过下述几种机制导致细菌 耐药： 1．细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统 整合子 （integron ）是捕获外源基因并使之转变为功能性基因的表达 单位，通过转座子和接合质粒在细菌中传播的遗传物质。整 合子的基本结构由 1 个编码整合酶 （integrase ）的IntI 基因、 2 个基因重组位点attI 和attc、启动子和耐药基因盒组成。目 前已确定有 60 多个耐药基因盒，常见的有：①aad 基因盒： 2 编码氨基糖苷类的耐药性。②dfr 基因盒：编码甲氧磺胺嘧啶 类的耐药。③编码β 一内酰胺酶和超广谱 β 一内酰胺酶。④ 其他基因盒：cat 基因编码对氯霉素的耐药；aac ：基因编码对 氨基糖苷类的耐药；aar 基因编码对利福平的耐药；ere 基因 编码对红霉素的耐药。 2．产生灭活抗生素的水解酶和钝化酶等 常见的有：① ESBLs ：由质粒介导的、能赋予细菌对多种β 一内酰胺类抗生 素耐药，它主要由革兰阴性杆菌产生。②AmpCβ 一内酰胺酶 （AmpCβ -lactamases）：是革兰阴性杆菌产生的不被克拉维酸 抑制的丝氨酸头孢菌素酶组成的一个酶家族，几乎对所有的 β 一内酰胺类药物耐药。③碳青霉烯酶：碳青霉烯酶主要水 解碳青霉烯类抗生素，表现为对碳青霉烯类抗生素高度耐药。 按Ambler 分子分类为A 、B、D 3 类酶，A 类酶见于一些肠杆 菌科细菌，D 类酶仅见于不动杆菌；B 类酶为金属酶，见于铜 绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌。④氨基糖苷类钝化 酶：是细菌对氨基糖苷类抗生素获得性耐药的主要机制，通 过质粒介导能使氨基糖苷类抗生素失活。 3 ．细菌抗生素作用靶位的改变.靶位结构的改变，是引起 细菌耐药的一个重要因素。如 MRS 是由于染色体上 mecA 基 因编码产生