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第二节 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是指由于各种不同原因所致的 胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺组织和(或) 胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻 或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等。 慢性胰腺炎在西方国家的患病率为10～15/10 万，年发病率为4～ 7/10 万。慢性胰腺炎无规律性地分布于世界各地区，不同地区的发病 率相差较大。我国尚无慢性胰腺炎的流行病学调查资料。我国的发病 率虽低于西方国家，但呈上升的趋势，北京协和医院住院患者中慢性 胰腺炎所占的百分率显示，近十年内、外科住院患者 CP 的患病率较 20 世纪 50～70 年代增加近十倍。我国慢性胰腺炎多见于中年男性， 以30～60 岁，平均年龄46.6 岁，男女为2.6：1，与西方国家基本相 似。 [病因和发病机制] 西方以及亚太大多数国家的慢性胰腺炎与嗜酒有关。而在我国近 年酒精因素逐渐上升为主要因素之一，而胆道疾病的长期存在仍为主 要危险因素。 (一)胆道系统疾病 我国不同地区多家医院的回顾性研究荟萃分析显示，胆系疾病发 病的病史在CP 中占33.9% 。在各种胆道系统疾病中以胆囊结石最多见， 其他依次为：胆管结石、胆囊炎、胆管不明原因狭窄和胆道蛔虫。胆 源性 CP 是我国与其他国家的不同之处,但其机制尚不清楚，且胆系疾 病是否会导致CP 也存在分歧。其机制可能与炎症感染或结石引起胆总 管开口部或胰胆管交界处狭窄与梗阻，胰液流出受阻，胰管压力升高， 导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织与胰管系统。因此， 胆道疾病所致的 CP，病变部位主要在胰头部，胰头部增大，纤维化， 引起胰腺钙化少见，但合并阻塞性黄疸的较多见。 (二)慢性酒精中毒 西方国家 70% ～80 环的 CP 与长期嗜酒有关( 乙醇摄入量 40-80g/d,10 年以上)。因此乙醇的摄入量及时间与发病率密切相关。我 国不同地区多家医院的回顾性研究荟萃分析的结果中 35.9%与饮酒相 关。关于酒精性CP 的发病机制，大多数学者认同蛋白质分泌过多导致 梗阻与坏死-纤维化的学说。酒精及其代谢产物直接使胰液中脂质微粒 体酶的分泌以及脂肪酶降解增加；并使脂质微粒体酶可以和胰液混合， 激活胰蛋白酶原为胰蛋白酶，导致组织损伤。乙醇间接通过刺激胰液 的分泌，增加胰腺对缩胆囊素(CCK)刺激的敏感性，胰液中胰酶和蛋白 质含量增加，钙离子浓度增加，易形成胰管内蛋白沉淀，这些蛋白沉 淀又与其他杂质(如脱落的上皮等)形成栓子阻塞小胰管，使胰管胰液流 出受阻，胰管内压力增高，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰 腺组织及胰管系统。 (三)其他 ①热带性胰腺炎：见于南美、中非、印度尼西亚等某些热带国家， 好发于儿童或青少年，常伴糖尿病和胰钙化，其病因未明。②遗传性 胰腺炎：遗传性 CP 占CP 总发病率的 1%～2%，是较少见的。遗传性 CP 属于显性遗传性疾病，发病年龄早，一般 20 岁前发病，胰腺钙化 明显。③特发性胰腺炎(约占10%～30%)是指那些病因不明的CP，此型 CP 常根据发病年龄、病程、胰腺钙化和胰腺内、外分泌功能不全等特 点分为一早发与迟发型。其中早发型是指发病年龄较早，平均年龄为 19 岁，病程长，发作时疼痛严重，随着病程发展，出现胰腺钙化和胰 腺内、外分泌功能下降。我国特发性 CP 约占CP 总数的20%～30%， 但早发型较少。④代谢因素：高血钙和高血脂均可导致CP 。⑤免疫疾 病相关的CP：自身免疫病作为慢性胰腺炎的病因之一已逐渐引起人们 的注意，系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管炎、原发性胆汁 性肝硬化均可并发慢性胰腺炎。 慢性胰腺炎的发病机制尚未阐明。1996 年Whitcomb 等发现，遗 传性CP 是由于第7 染色体长臂(7q3.5)上的阳离子糜蛋白酶原基因的突 变；阳离子糜蛋白酶原所起的作用是水解食物中含有赖-精氨酸残基的 蛋白质，同时它在激活/灭活其他消化酶的过程中起着关键的作用。相 继研究又发现在特发性和酒精性 CP 中存在着囊性纤维化跨膜调节因 子(CFTR)基因的突变，以及在特发性CP 中可见到Kajal