吉林省医疗生育保险异地居住就医申请表.docVIP

吉林省医疗生育保险异地居住就医申请表 姓 名 性别 年龄 医疗保险 编 号 1寸彩色 免 冠 照 片 类 别 灵活就业人员□ 普通居民□ 学生及18周岁以下未成年人□ 在职□ 退休□ 工伤□ 保健对象□ 劳动模范□ 建前退休人员□ 异地 地址 省 市 区 街（路） 号 异地 联系 电话 异地形式 异地医疗 □ 异地生育 □ 所在 单位 确认 情况 主要情况（个人参保无需填写）： 审核人： 联系电话： （公 章） 年 月 日 （异地居住地） 选定医疗机构 三级医院： （填写全称） 二级医院： （填写全称） 一级医院： （填写全称） 专科医院： （填写全称） 确认情况 异地居住地医疗保险管理机构 上述医疗机构的类型和级别是否属实 是 □ 否 □ 其他需要说明的情况 （省内异地无需填写）： （盖 章） 年 月