有机磷农药中毒性呼吸肌麻痹治疗方案的正确理解与执行.pdfVIP

2005急危重症论坛 专题报告 有机磷农药中毒性呼吸肌麻痹治疗方案的正确理解和执行 军事医学科学院毒物药物研究所(北京，100850)赵德禄 在急性有机磷农药中毒(AOPP)的治疗中，经常可以遇到，治疗2～3d后，患者在清醒、阿托品化的 情况下，突然呼吸困难，接着就是呼吸停止，经抢救无效死亡，对此，常以“反跳”而冠之，经历的多了，便 总结性地称中毒后2～3d为“第二死亡高峰”。认真研究发现，这类病人的血胆碱酯酶(ChE)活力往往 是低的。结合文献认为，所谓“反跳”病人中，多数存在外周呼吸肌麻痹。氯解磷定(PAM·C1)的直接 对抗有机磷农药所致肌麻痹作用的突击量PAM·CI方案现已纳入国家卫生部“第二轮”面向全国农村 和基层推广适宜技术“十年百项”计划，正在全推广，虽未做正式统计，就现在有病例和已发表论文来看， 该治疗方案是安全有效的。但是在临床使用中，尚存在着一些值得注意的问题，本文旨在及时纠正这些 问题，以便提高治愈率。 一、急性有机磷农药中毒性呼吸肌麻痹治疗方案 1．有效携氧人工通气：凡出现严重紫绀、呼吸频率达30～35次／rain、有辅助肌参与呼吸运动、呼吸 运动不协调其至昏迷等症状中1～2项时，应立即给予气管插管，随后采用各种人工通气方式，维持呼 吸，直至自主呼吸出现并能维持。全过程中，注意保持呼吸道通畅。 24h总量为10 h。 24 d，为一疗程，以后视情况而定。 h后，q4h2～3 3．呼吸肌麻痹(RMP)治疗期间阿托品的用法：停用阿托品的长期医嘱，改为必要时1--3mgiM或 iV。以对症治疗为目的。 4．肝太乐(葡萄糖醛酸内酯)O．59／次静脉滴注，2次／d。 0．5 hiM或iV，昏迷者，给甘露 5．辅助疗法：Vitcg静脉滴注，2次／d，速尿20～40mg／次，q6～12 醇200mg／次静脉滴注，2～3次／d+必要时给地塞米松10mg／次，q6h静脉滴注；适当应用能量合剂、纳 络酮等。 注意：(1)需在人工通气下给予突出量PAM·CI，用量可灵活掌握，但开始阶段，一定达到突出量形 I)替代(用量PAM·I；PAM·CI=1．5：1)。 二、在“方案”执行中存在的问题 近年，在对AOPP所致外周呼吸肌麻痹治疗方案(简称“方案”)的推广使用中，发现存在如下问题： 1．对PAM·CI的用量和用法掌握不够：首先，PAM·C1应采取肌注或静推的给药方式，将第一个 24 h总量的1／2以上，在头8h内给完，从而造成一个突出量给予形势，以期更好地发挥PAM·CI的直 接对抗作用。但是l临床上有的医生将PAM·C1始终采取q2～4h静脉滴注，这样虽然总量不少，但是 很难形成突出量给予的形势，或难于达到有效血药浓度。 2．在执行方案时，阿托品使用不当：临床上，往往只注意了PAM·C1的对抗RMP作用，而没考虑 阿托品对RMP的影响，于是在宁“左”勿“右”的阿托品使用原则下，阿托品照用，其结果影响了治愈率， 得出“方案”效果不明显的结论。 3．忽略了对保肝解毒药应用：在执行方案时，更常见的是将方案中针对农药中对人体极为有害的 溶剂(苯、甲苯等)而设的保肝解毒药葡萄醛酸内酯(肝太乐)忽略不用。为避免以上存在问题，有必要对 “方案”的理解和应用加以追述，以利今后。 三、肟类复能剂的药理研究进展和临床意义 专题报告 2005急危重症论坛 目前国内外临床常用的复能剂按结构而言，均属于肟类化合物，其中的肟(-CH—NOH)是起重要 解毒作用的化学基团，其解毒作用强弱与分子中所含肟基个数有一定正相关。但是也不尽然，例如：新 复能剂H16虽然也属单肟复能剂，可是它的复能能力很强，或者很特殊，它对最难治疗的神经性毒剂 (属有机磷)也有很好对抗作用。在复能剂的性能研究上，最值得现在关注的是它除可以复能磷酰化酶 (中毒酶)之外，还可对有机磷农药肌麻痹有直接对抗作用，其中最具临床抢救意义的是呼吸肌麻痹。就 的膈肌纤维损伤有保护和治疗作用。 四、突出量氯解磷定在AOPP