121203曹建春《医师在线》-恶心、呕吐、不完全性肠梗阻一月余…….docVIP

恶心、呕吐、不完全性肠梗阻一月余…… 发表于：2012-12-03 来源： 作者：曹建春 北京中医药大学东方医院 ■病案资料一般资料患者，女性，61岁。于2006年2月9日入院。主诉，腹胀、恶心、呕吐4月余。现病史 患者于5个月前因腹痛、腹胀于我院行剖腹探查，未见肠黏连及腹腔癌细胞接种施行升结肠癌扩大右半结肠切除术，回肠、横结肠端侧吻合术，切除大体标本见图1。术后病理显示，回盲部结肠低、中分化腺癌(溃疡型)，局部为黏液腺癌，侵及结肠全层。淋巴管可见瘤栓；淋巴结可见癌转移，播及肿物周围淋巴结(1/3)，肠系膜淋巴结(2/5)。术后行化疗3周期，方案为替加氟500 mg、奥沙利铂40 mg、亚叶酸钙1 g。自上次出院后，经常腹胀、恶心、呕吐，饮食少、睡眠差，体重减轻，二便正常。刻下患者腹胀、进流食后恶心、呕吐，呕吐物为绿色液体，每日约500 ml。既往史 糖尿病史2年，口服降糖颗粒。阑尾切除术后30年。过敏史 对蜂蜜过敏，否认药敏史。 二次入院情况体格检查 T 36.5℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 108/65 mm Hg。患者神志清，表情安静，发育正常，营养较差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官未发现异常，颈部无异常，心肺(-)，脊柱和四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查 腹平坦柔软，可见肠型，脐旁右侧可见20cm纵行手术疤痕，无压痛和反跳痛，未触及明显肿块，腹部叩鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。辅助检查 血常规：中性粒细胞 48%；淋巴细胞 45%；单核细胞 2%。血生化(2月10日)：钾 4.8 mmol/L；钠 142 mmol/L；氯 102.9 mmol/L；血糖 5.8mmol/L；白蛋白 46.3g/L；球蛋白 32.5 g/L；总蛋白 78.8 g/L；谷丙转氨酶 11.5 U/L；谷草转氨酶 22.7 U/L。心电图：T波改变。胸片：心肺未见异常。B超：胃及肠腔扩张(梗阻影像)，中量腹水。立位腹部平片：可见气液平面，提示肠梗阻。腹部CT：结肠癌术后改变，肠梗阻；腹膜后结构欠清，盆腔内多个结节状阴影，不除外转移可能。下腹部及盆腔CT增强扫描：结肠癌术后改变，肠梗阻，腹水、盆腔积液。肿瘤标志物 CA199：115.71 U/ml(2月16日)；207.08 U/ml(2月23日)；48.02 U/ml (3月9日)。CA211：4.10 ng/ml(2月20日)，2.59 ng/ml(2月27日)。入院诊断 不完全性肠梗阻：①癌性黏连性肠梗阻？②结肠癌广泛腹内转移？ ■治疗经过保守治疗入院后给予亚叶酸钙、替加氟、奥沙利铂化疗，西咪替丁抑酸止呕，中药“通腑汤”灌肠健脾行气，通便利尿。输入参芪扶正注射液、胸腺五肽扶助正气、提高机体免疫力。口服“胃素”改善营养不良，治疗一个月肠梗阻未见缓解，拟行手术探查。 手术情况患者于2006年3月15日在全麻下行剖腹探查。探查过程 原切口行腹膜黏连松解进腹。见腹腔内淡红色腹水约1500 ml，空回肠及横结肠被两个壁厚的索囊包括其中，囊壁呈白色纤维性增厚，壁厚约3 mm，质韧，两个黏连索囊分别为20 cm×15 cm×10 cm、15 cm×10 cm×10 cm(见图2)。较大一个含十二指肠、横结肠及大部分空肠，回肠形成一个较小索囊。胃、十二指肠降部向下向左移位，明显扩张及下垂，未触及复发肿块及转移淋巴结。由胃、十二指肠开始游离黏连索囊，至回肠、横结肠吻合处，见吻合口黏连严重，近吻合口处小肠浆膜破坏严重。治疗方案 切开索囊，切除末端小肠约50 cm，行回肠、横结肠端侧吻合术，仔细松解、剥离横结肠及全部空回肠约4.5米。Treiz韧带下方10 cm放置高位空肠营养造瘘管一根，小肠列置后关闭腹壁切口。 术后病理 (吻合口小肠及部分结肠)肠黏膜慢性炎，浆膜纤维性增厚，局部肠黏膜淋巴组织显著增生，可见多个淋巴滤泡形成。 最后诊断 结肠癌术后腹茧症 ■讨论分析诊断 本例患者临床表现为慢性肠梗阻，经一月余保守治疗无明显缓解。结合半年前结肠癌手术史，入院诊断为癌性黏连性肠梗阻，这完全符合临床思维分析逻辑，临床选择检查方法也依据复发癌的检测为目标。但是，所有检测结果并不支持癌性肠梗阻的临床诊断。原因如下：其一：腹部未触及明显肿块；B超无囊实性影像；CT也无腹腔肿块影像表现；肿瘤标志物检测值逐渐降低，并无持续性增高情况。其二：在病情演变方面，也不支持癌性肠梗阻逐渐恶化的规律。患者的梗阻症状虽然未有完全缓解，但经过一个月的观察也无明显加重，时好时坏转化较频繁，这有别于癌性肠梗阻持续加重的一般规律。其三：本病例采用化学药物治疗并未取得明显效果。癌症病史诱导了外科医师及功能检查