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抗血小板治疗中的实际问题及解决策略 北京大学第一医院 霍勇 DES在降低再狭窄率的同时也带来了新的问题——支架血栓形成 DES支架内血栓发生危险虽然很低，但逐年增加 DES植入后支架血栓的预测因子 支架内血栓形成的预测因子 带来的启示 吸烟、胰岛素依赖性糖尿病、置入支架数量过多、弥漫性和完全闭塞病变等均为支架内血栓形成的独立预测因子 大剂量氯吡格雷（600 mg）则可预防支架内血栓形成。 DES患者使用氯吡格雷12个月，显著降低死亡和心梗的再发 未来－更长的疗程？ DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究设计 双盲安慰剂随机对照(RCT): 12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者 联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要终点：严重出血 33个月的随访包括3个月“反弹期” BMS组12个月vs30个月同期进行 研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷） 个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量 冠脉支架术后病人应用华法林的安全性 与PCI距手术间隔时间的关系 PCI后非心脏手术血栓风险评估 ACCP8:围术期处理建议 外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时，建议在术前7-10天中断，优于术前即刻（2C） 拟行CABG的患者，推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用（1C）；推荐术前至少5天最好10天内中断氯吡格雷（1C）。 拟行PCI的患者，建议持续阿司匹林至术时且术后持续用；如果术前中断氯吡格雷，建议在PCI术后重新给予氯吡格雷300mg-600mg负荷剂量（2C）。 置入裸金属支架6周内患者需要行外科手术，推荐在围手术期持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C）。置入药物涂层支架12月内患者需要行外科手术，推荐持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（1C）。 血小板反应多样性在临床上意味着什么？ 血小板反应多样性应对策略 增加剂量 用其他药物替代 应注意平衡获益与出血风险 氯吡格雷剂量升高， 低反应患者的比率减少 PPI降低氯吡格雷的益处？ 2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636） 该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用 2009年3月4日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表的另一项大型研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205 ) PPI降低氯吡格雷的益处？ 2008年10月，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）联合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用PPI，实际上其中许多患者也会同时服用氯吡格雷 根据上述研究结果，FDA在今年1月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师应重新评价应用PPI的必要性 MEDCO研究：PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应 SCAI声明：对有胃肠道症状的支架置入患者， 将PPI换用其他对于烧心和溃疡有效的药物 抗血小板治疗中的实际问题 DES迟发血栓 口服抗凝治疗 外科手术 血小板反应的多样性 消化道出血 PCI后外科手术需平衡两大风险 血栓风险 出血风险 术前停用口服抗血小板药 创伤时促栓因子释放 血流动力学不稳定 术后未及时恢复抗血小板治疗 早期支架表面未内皮化 术前未停用口服抗血小板药 短效抗血小板制剂 IV 术后早期恢复抗血小板治疗 支架术后早期非心脏手术增加MACE风险 JACC 2007; 49:122-124 早期: BMS后1个月内; SES后3个月内, PES后6个月内 BMS DES Cruden NL, ACC 2008 All P0.05 All P0.05 苏格兰冠脉介入注册(03.4-07.3)；1953例于PCI后行非心脏手术 PCI后非心脏手术住院期心脏事件 PCI后需行非心脏手术 植入时间 6周 植入时间 ≥6周 植入时间 ≥ 1年 植入时间 1年 高危 高危 支架类型? DES BMS 血栓高危因素 低危 无 中危 少 高危 多 Circulation. 2007;116:e378-e382 PCI后非心脏手术血栓风险评估 血栓高危因素 冠状动脉解剖 分叉支架 口部支架 支架直径3.0mm 长支架(18 mm) 重叠支架 多支架植入 即刻结果不佳 PCI 指征 急性冠脉综合征 病人因素