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病例分析 广州从化医学院 外科教研室 谢炯辉 解答 1、粘连性绞窄性小肠梗阻。依据：（1）、三年前曾作过阑尾切除术。（2）、有痛（腹痛）、吐（呕吐）、胀（腹胀）、闭（肛门未排便排气）的典型肠梗阻症状。（3）、腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块。（4）、腹部透视有多个液平面。（5）、血压100/60mmHg，脉搏132次/分。 2、鉴别诊断：需与阑尾炎、急性胃肠炎、消化道穿孔等鉴别。 3、进一步检查：腹部超声，腹部立卧位X光片。 4、治疗原则：i及早手术治疗。 病例二、男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 　　患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。 无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 　查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 实验室检查：WBC5.0*109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8?mol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3?mol/L(正常值6.00) B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm， 可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 诊断及诊断依据(二、鉴别诊断(5分) 三、进一步检查 四、治疗原则 解答 一、诊断及诊断依据( (一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 (二)诊断依据 1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 二、鉴别诊断 1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 解答 三、进一步检查(4分) 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查：CT、钡餐 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 四、治疗原则 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或EPT手术 备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 病例三、 男性，52岁，上腹部隐痛不适2月 　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、 呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降 3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收 入院。 　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。 　　时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 解答 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胃癌 4分 (二)诊断依据 　　　　　　 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分 　　　　　　　　　　　　2.结膜苍白、剑突下深压痛