急性肺心病诊断和治疗的临床思维.pptVIP

急性肺心病诊断和治疗的临床思维 王永秀 急性肺心病诊断的临床思维 （一）临床思维基础 （二）临床思维要点 急性肺心病诊断临床思维的基础 1.急性肺心病的临床表现 症状 体征 2.急性肺心病的实验室检查 3.其他临床表现和实验室检查 急性肺心病的临床表现 （1）症状 呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 晕厥 惊恐不安 急性肺心病的临床表现 （2）体征 肺动脉高压和右心扩大的表现 心功能不全的表现 呼吸系体征 急性肺心病的实验室检查 （1）动脉血气和肺功能 动脉血二氧化碳分压 肺容量 肺顺应性 气道阻力 (2)D－二聚体 反映内源性纤维蛋白溶解 敏感性90%以上 如500μg/L，可排除诊断 (3)心电图 非特异性改变 窦性心动过速 ST-T改变 右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 （4）超声心动图 肺动脉高压 右房大 右室大 肺动脉血栓 右房右室血栓 （5）核素肺通气/血流扫描 血流扫描正常可排除肺栓塞 作为肺栓塞筛选指标。 （6）X线 胸平片 局部肺血管纹理稀疏消失 肺透亮度增加 气管和纵隔向患侧移位 胸腔积液征 右下肺动脉增宽 肺动脉段凸出 （6）X线 肺动脉造影 经典的诊断方法 有创性 敏感性和特异性高 操作复杂 并发症 急性肺心病诊断思维的要点 1、有无急性肺心病 2、栓子的性质 血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫 3、栓子来源 下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性 急性肺心病诊断思维的要点 4、肺栓塞的部位、范围和程度 肺动脉主干或分支 单肺、双肺 单发、多发 5、有无肺梗死 6、有无危险因素 凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年龄血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查 急性肺心病诊断思维的要点 7、有无心功能障碍 肺动脉高压 右心衰竭 休克 8、有无呼吸功能衰竭 动脉血氧分压 ↓ 二氧化碳分压 ↓ pH↑ 肺泡和动脉氧分压之间的差值 ↑ （三）鉴别诊断 1.鉴别的疾病 急性心肌梗死 冠状动脉供血不足 肺炎 哮喘 夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压 癔症 急性肺心病治疗思维的基础 1.了解病情 2.了解病人 3.了解治疗措施和方法 急性肺心病治疗的基础 1.了解病情 栓子的性质来源、部位、大小、范围 有无肺梗死 危险因素及其可逆性 心肺功能状况 急性肺心病治疗思维的基础 2、了解病人 一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等 伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术 伴随用药 药物过敏史 急性肺心病治疗思维的基础 3、了解治疗措施和方法（尤其药物治疗） 溶栓疗法 抗凝治疗 介入治疗 手术治疗 循环支持（抗休克、抗心力衰竭） 呼吸支持（氧疗、机械通气） （二）急性肺心病治疗思维的要点 1．重症监护和急救措施 2．急性肺栓塞溶栓治疗 3．抗凝治疗 4．介入或手术取血栓 5. 防止复发 1．重症监护和急救措施 监测指标： 心率、呼吸、血压、 体温、心电图、中心静脉压、动脉血气 一般处理： 止痛、缓解肺血管痉挛 循环支持： 抗休克、抗心衰、抗心律失常 呼吸支持： 氧疗、支气管扩张剂、机械通气 2．急性肺栓塞溶栓治疗 指征： 肺栓塞发生14天以内并有以下一项者 超过2个肺叶血管的大块肺栓塞 休克伴动脉低灌注 右心功能不全 2．急性肺栓塞溶栓治疗 （2）禁忌症 绝对禁忌症 活动性内出血、近期自发性颅内出血 相对禁忌症 2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等 2．急性肺栓塞溶栓治疗 （3）药物的选择 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-t PA） 2．急性肺栓塞溶栓治疗 （4）剂量、给药途径和疗程 尿激酶： 负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时 链激酶：负荷量25 万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时,持续静滴24小时 重组组织型纤溶酶原激活剂: 50-100mg持续静滴2小时。 2．急性肺栓塞溶栓治疗 (5)药学监护 疗效：症状、体征、实验室检查 不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸 实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始抗凝治疗 3．抗凝治疗 指征：防止血栓再形成和