急诊危重病人识别策略方法.ppt

怎样识别危重病人？ 正确识别危重病人的重要性 危重病情正确的识别与判断是临床护理首要工作 护士应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中、危 程度 对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知。 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。 正确识别危重病人的重要性 国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫。 院内急救小组： 经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。24小时值班，负责 全院的急救任务。 国外呼叫院内抢救小组的指标 一、 气道：气道阻塞，呼吸窘迫 二、 呼吸：呼吸频率30次/分或6次/分；氧 饱和度90%；不能说话 三、 循环：血压90mmHg, 心率130次/分， 四、 神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐； 五、 其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无 效；不能及时得到急救； 正确识别危重病人 大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克。 另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，护士应加深认识。 识别危重症—临床表现＋评分 临床工作中的三条界限 即死与非即死 致命与非致命 器质性与功能性? ? 濒死指征 最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。 判断指征 血压测不到或只在某处听到一下，如60/0； 脉搏消失或极微弱； 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸； 瞳孔散大、居中及对光反应消失。? ? 致命—七大生命指征 呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压 体温：不升（35℃）或超高热（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：40 或 140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时 器质性与功能性 头痛 功能性：病程长，多年头痛性质、强 度、频率不变， 器质性：短时间开始头痛，程度剧烈， 特别伴有恶心呕吐。 功能性与器质性 容易混淆的五个问题 昏迷 与癔病 感冒 与非感冒 胃痛 与非胃痛 白粘 与泡沫痰 瘀斑 与紫癜、过敏 判断危重病的指征 意识障碍及精神症状 呼吸异常 休克 抽搐 腹胀 脑干征兆 —眩晕 血液病危象 烦躁不安与呻吟不息 序贯性脏器功能衰竭 其他 呼吸 ——第一生命指征 由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征 肺是全身最大的静脉滤器 2/3危重病人有呼吸异常。 全身性炎症反应综合症的4项条件 体温38℃、 呼吸22次/分、 脉搏90次/分、 WBC1.2×109 符合全身性炎症反应标准的病例数 体温 脉搏 呼吸 白细胞轻症组? ?4? ?2? ? 0? ?0危重组? ?5? ?7? ? 7? ? 5死亡组??12?? 19?? 24? ?6合 计? 21?? 28?? 31?? 11 “呼吸急促者要死人” 呼吸异常 呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促 呼吸节律异常 呼吸异常 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO285%（吸氧浓度35%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 呼吸异常 最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急—窒息、张力性气胸 最常见—端坐呼吸 最复杂—ARDS 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他 脉搏氧饱和度的临床意义 脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 极低氧饱和度（ 70%）－ 濒死 氧合指数 氧合指数 =PaO2/FiO2 急性肺损伤＜300 ARDS ＜150 在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD除外） 意识障碍 诊断学: 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 国外: 意识水平下降、意识混乱