机械通气在心肺复苏中的应用何志捷.docVIP

机械通气在心肺复苏中的应用 机械通气作为替代功能的，。CPR的成败，CPR过程中选用何种通气模式，目前尚无统一实施标准。保证适当的气体交换。机送气达预设容量后停止送气，其持续胸外心脏按压，故应注意监测气道压，并设置适宜的高压报警限，保证有效的预设通气量。是以气道压力来管理通气，当吸气压达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气通气容量，与患者的肺顺应性和气道阻力相关。由于胸内气道压力急剧升降变化，使气道阻力升高且不恒定，若按常规设置来预设压力，难以保障有效通气量；若靠调高压力预设水平，虽然能保证适当的通气量，胸外心脏按压和高压通气联合CPR的研究表明，在血流动力学评估上联合方法没有比标准CPR有明显提高，而且在临床前期大量患者的研究中，显示早期和后期的生存率方面均次于标准CPR。故选用进行CPR很难保证预设压力适度，因而不利于CPR。无论还是 　　CPR时怎样使机与患者的同步协调性更好，迄今尚无最理想的方案。人们在临床实践中不断摸索创新的同时，亦寄希望于新一代智能化的通气机所提供的通气技术。 二、ROSC后通气策略 大多数ROSC后患者早期需行机械通气治疗，原因为多方面的，如复苏后呼吸功能不全、心肌功能障碍、脑水肿，或继发癫痫持续状态，为确保抗癫痫治疗安全需要等，或原发疾病需要机械通气治疗，如严重中毒、肺部疾病（肺栓塞、哮喘、肺炎）等。 1. 通气策略 目前没有研究证据明确ROSC后机械通气模式及参数，一般来说，如患者无心肺功能不全，建议予以常规通气，如潮气量为≥6ml/kg，动态监测血气分析，根据结果调节通气参数。根据动脉血气分析来调整以维持正常的PaCO2水平当是最为合理的，尤其在低温治疗期间，因为低温会降低代谢及所需要的潮气量。机械通气期间，临床上可根据情况需要，酌情使用镇静剂，尤其在低温治疗期间。如存在心肺功能不全，可根据病情及临床经验，选择适当的通气策略及参数。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征时，可考虑选择肺保护性通气策略，限制平台压低于30cmH2O。考虑肺复张通气策略对颅内压的影响，HIE合并急性呼吸窘迫综合征患者一般不主张选择肺复张通气策略。心肺功能不全时，机械通气需设置呼气末正压（PEEP），一般情况下，5~10cmH2O的PEEP即可满足治疗需要，使用较高水平的PEEP时，必须注意对血流动力学的负性影响。低水平的PEEP相对于脑灌注所需要的压力来说非常小，因此，机械通气期间，不需过分考虑低水平PEEP对颅内血流回流的影响。 2．通气目标 尽管目前指南对于复苏过程中推荐吸入100%氧。但对于ROSC后的氧疗，仍存有争议。临床医生也常在ROSC后不定期予以100%浓度氧吸入。虽然保证机体的供氧很重要，但较多的证据表明，在再灌注早期，组织内氧过多可能会通过氧化应激加重缺血缺氧后的神经元损伤。有研究表明，ROSC后第一小时100%氧吸入，对比立即调整FiO2并维持94％～96％的血氧饱和度，前者神经系统预后更差。一项多中心研究表明， ROSC 后高氧暴露（PaO2≥300 mmHg）非常常见，ROSC 后高氧暴露与低生存率相关，ROSC 后高氧暴露是住院死亡率的独立预测因子，高氧暴露与患者出院时较低的各器官功能状态有关。目前认为过高氧分压可能会加重缺血缺氧后的氧化应激反应，氧自由基产生过多，导致细胞损伤和凋亡，加重脑损伤。但氧分压过低可能会造成缺氧性损伤。因此，HIE患者早期机械通气时，尽量维持血氧分压在正常生理范围。由于氧合血红蛋白饱和度为 100% 可能对应的肺泡-动脉氧分压差为约80至500mmHg 之间的任意值，所以血氧饱和度为100% 时通常可以缓慢下调甚至取消给予吸入氧浓度，前提是血氧饱和度可以保持为≥94%。 尽管ROSC后患者大部分缺乏大脑自动调节或功能障碍，但脑血管仍然对动脉二氧化碳张力改变的反应能力。ROSC后昏迷患者早期24小时内脑血管阻力是升高的。PaCO2水平对于调节颅内血流及颅内压起重要作用。尽管过度通气可以使颅内血管收缩，降低颅内压，但可能会产生大脑进一步缺血的潜在损伤；而过度通气的同时会导致胸内压增加，从而使ROSC后的心输出量降低。通气不足可导致低氧血症和高碳血症，使颅内压升高或产生混合性酸中毒，同样加重脑损伤。但到目前为止，尚无证据表明心跳骤停后过度通气可以改善缺血缺氧后脑损伤，同时过度通气可导致颅内血管阻力增加，静脉回流减少，颅内代谢产物的清除降低。因此，心脏骤停早期低碳酸血症并不被建议。目前没用研究提出ROSC后目标值，根据目前现有的一些理论建议维持正常是水平的PaCO2适合的。 2010复苏指南建议对于自主循环恢复后患者，建议调节通气参数维持通气目标为：PETCO2 35～40mmHg /PaCO2 40～45mmHg、SpO2≥94%，目的在于避免组织内氧过多并确保输送足够的