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病史采集及病例分析 温州医学院附属第二医院 陈 浩 病史采集（总分15分） 一 问诊内容 13分 诱因 主要症状的特点 伴随症状 一般状态（五项）：饮食、大便、小便、睡眠和体重变化 诊疗经过（四项）： 是否到医院就诊？作过哪些检查？治疗情况？疗效？ 药物过敏史 与该病有关的其他病史（五项）： 既往史 (手术史)、个人史、月经史、婚育史和家族史 二 问诊技巧 2 分 条理性强，能抓住重点 能围绕病情询问 男性，30岁，上腹饥饿痛1周门诊就诊。 一 问诊内容 13分 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无季节、精神因素，饮酒，有无服用NSAIDs、 激素或其他药物。 2分 （2）腹痛特点：有无节律、放射，腹痛与进食的关系， 加重或缓解因素。 2分 （3）伴随症状：有无反酸，烧心，嗳气。 2分 （4）发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况。 2分2.诊疗经过 （1）是否到医院就诊做过检查：血常规，腹部B超。 1分 （2）治疗情况:有无应用抗生素，止痛药物，疗效如何。 1分（二） 其他相关病史1.有无药物过敏史。 0.5分2.与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无溃疡病史， 有无烟酒嗜好。 2.5 分 二 问诊技巧 2 分 （一）条理性强，能抓住重点 1分 （二）能围绕病情询问 1分 男性，75岁， 全腹胀伴间断呕吐7天急诊就诊。 问诊内容 13分 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当，体位突然变动。 1分（2）呕吐：次数，呕吐物量/性状，有无胆汁/粪臭味。 2.5分（3）腹胀: 程度，是否提示排气排便，此前有无黏液血 便等大便性状的改变，有无大便习惯改变。 2.5分（4）伴随症状: 有无发热，腹痛，腹泻或便秘，头晕， 乏力。 1分（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。 1分2.诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：直肠指诊，腹部X线平片， 粪常规及隐血，肿瘤标志物。 1分(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。 1分（二）其他相关病史1.有无药物过敏史。 0.5分2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无肿瘤， 胃肠疾病，慢性肝病，腹外疝病史及 腹部手术史，有无肿瘤家族史。 2.5分 男性，46岁， 乏力，腹胀2年，伴呕血，黑便6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。 乏力，腹胀2年，伴呕血，黑便6小时急诊入院，既往大量饮酒15年。 问诊内容 13分 （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，发病与饮食（是否进食粗糙性食物），药物，劳累关系。 1分（2）腹胀的部位，程度，乏力的程度. 1分（3）呕血的次数，量，具体的颜色，是否混有