急性心梗诊断治疗新概念.pptVIP

一、传统冠心病诊断分类 隐匿性冠心病 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病 猝死 二、现代冠心病诊断分类 稳定型心绞痛 急性冠脉综合症 （Acute Coronary Syndrome） 心力衰竭 无痛性心肌缺血 猝死 三、急性冠脉综合症的现代 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 四、急性心梗诊断 （欧洲心脏病学会/美国心脏病学会Eur Hearl J 2000：21） 急性心梗诊断 有下列之一可确诊为心肌梗死 1）心电图系列观察出现新的病理性Q波 患者可有或无症状 心肌坏死标记物可正常（与采血时间有关） 2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改变。 五、急诊胸痛中心（CPC）或胸痛观察室（CPOU） 专门对急诊胸痛 尤其是缺血性胸痛进行快速识别，急诊分层； 多学科合作 急诊科、心内科、心外科、麻醉科、手术室、导管室； 24小时值班 急诊胸痛任何时间都能得到及时诊断和治疗； ⑴心绞痛；⑵急性心梗；⑶主动脉夹层；⑷心包炎； ⑸其他心脏情况；⑹肺栓塞；⑺其他情况。 六、急性心梗紧急救护的绿色通道（Experess passway） 急性心梗50%死于院外 不稳定心绞痛12%发生心梗 美国60%入院，40%回家 英国30%入院，70%回家 住院发生心梗死亡率6% 回家发生心梗死亡率25% 七、胸痛诊断及危险分层 高危患者 典型胸痛加急性心梗或急性心肌缺血的心电图改变； 典型胸痛心电图正常合并低血压，心力衰竭或伴有二种危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等； 年龄＞30岁，胸痛、压迫感、颈肩放射痛伴消化不良、恶心、呕吐或气促大汗，头晕，意识丧失，心电图在症状出现时呈ST段抬高或压低，T波改变。 九、急性心肌梗塞诊断概念的变化 透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死 心内膜下心肌梗死 Q波心肌梗死 非Q波心肌梗死 ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的心肌梗死 十、急性冠状动脉综合征的分型 以心电图ST段改变分型 ST段抬高性ACS ST段不抬高性ACS 以肌钙蛋白为诊断标准 ST抬高ACS 阳性--AMI 阴性--UAP ST段不抬高 阳性--AMI 阴性--UAP ST段抬高ACS 近早实行冠状动脉血流再灌注+最佳辅助治疗（溶栓、PTCA、CABG）。 ST段不抬高ACS 低分子肝素.Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 48小时仍不能满意控制心绞痛发作 或出现心功能不全或发作时血压下降 所有ST段不抬高的ACS应在一周内行冠状 动脉造影术以确定进一步干预措施。 急性心梗溶栓进展 常用三种溶栓剂开通率（90分钟） UK 48%-68% SK 48%-55% t-PA 68%-72% GUSTO试验显示： 以死亡率与致残性脑卒中为终点计算“净得益”。加速t-PA和静脉Hep组显示死亡率下降14%或每治疗1000例病人挽救10条生命。 溶栓方案的选择 GUSTO-1、GUSTO-Ⅲ和其它新近试验 TIMI-4等提示t-pa方案和合用静脉肝素，是目前获得早期冠状动脉再灌注的最有效疗法 GUSTO其它结论 （1）阿司匹林+皮下肝素+链激酶比较，静脉肝素不能 提供额外益处增加出血并发症 （2）联合治疗增加出血危险 （3）试验中冠状动脉造影研究确定了t-pa+静脉肝素是 达到早期冠脉再通和降低死亡率最有效的方法 GUSTO试验和另外两项试验相比 T-PA加静脉肝素可使绝对死亡率多下降1个百分点，相对死亡率降低1 4个百分点。 保持冠状动脉的开通 保持冠状动脉的开通 早期冠状血流灌注对短期死亡率 TIMI 0/Ⅰ级8.8% TIMI Ⅱ 级 7% TIMI Ⅲ 级3.7% 安全性 60分钟 t-PA