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手术治疗肱骨近端骨折的研究进展 　　作者：吴毅华，韦寿繁，卢长巍 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院骨科，广西，河池，?547000 　　【关键词】 肱骨骨折 外科手术 骨折固定术 内 　　肱骨近端骨折是一种较常见的骨折，国内报道其发生率占全身骨折的2.5%[1]，国外文献报道为4%～5%或更高[2]。其中80%～85%为无移位或轻微移位骨折，保守治疗即可取得良好效果[1,2]。有移位的骨折需手术治疗，年轻患者通常由高能量创伤所致;而对于骨质疏松的老年患者，不太严重的创伤即可引起明显损伤。随着社会的老龄化，这种骨折的发生率也逐渐增加。近年来，人们对肱骨近端骨折的研究越来越多，对这类骨折的治疗有多种方法特别是对不稳定及粉碎性肱骨近端骨折的处理一直存在分歧。根据国内外近年文献对肱骨近端骨折的治疗方法综述如下。 　　1 手术方法 　　肱骨近端骨折80%～85%为无移位或轻微移位骨折，可通过非手术疗法获得满意效果。通常对于一部分骨折和大多数二部分骨折均可采用非手术方法治疗，而对成角45°、骨折块分离1cm或有移位的大结节骨折(移位0.5cm)常需手术复位。对三部分骨折及四部分骨折多需手术复位。治疗应当恢复肱骨的轴线，帮助患者获得良好的功能结果是很重要的。 　　1.1 闭合复位经皮穿针固定术 　　闭合复位经皮穿针固定术是一项微创技术。手术需要在电视透视的监视下进行。是目前治疗肱骨近端骨折热门话题。肱骨近端骨折试图采用保守治疗时，手法复位后如骨折端不稳定，仅靠石膏、夹板、牵引等方法不能维持骨折的复位，可采用经皮克氏针、髓内针或外固定架维持固定。Zingg等[3]用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨近端骨折31例，优良率为80.6%，认为经皮固定治疗老年肱骨近端骨折是一种有价值的方法，而且具有并发症少、康复期短等优点。国外相关文献[4,5]报道对于Neer分型中二部分骨折以及三部分骨折，穿针法能提供足够的稳定性，允许患者早期活动，从而获得满意结果。此种手术方法创伤小，保留了骨折端血运，因而骨折愈合较快、头坏死率低。但是经皮穿针也存在固定不牢、针道感染、皮肤刺激、走针等问题。随着手术技术及内固定技术的发展，肱骨近端骨折外固定的应用已越来越少，主要用于开放性骨折，污染重或局部软组织损伤重的患者，以避免内固定物植入引起的感染。 　　1.2 髓内钉固定 　　Hessmann等[6]经过临床治疗观察采用髓内钉固定肱骨近端骨折的优点在于创伤较小，可最大限度地保留骨折断端血供。Lin[7]应用肱骨近端带锁髓内钉治疗27例移位的三部分肱骨近端骨折患者(平均54.3岁)，随访24个月显示所有患者骨折均愈合，其中21例结果优良，平均Neer评分为87.5分;6例不满意，平均Neer评分为75.8分;认为带锁髓内钉是一种治疗严重移位的三部分骨折，特别是伴有肱骨干骨折的有效方法。改良的带锁髓内钉设计是近端通过螺旋刃锁钉实现角稳定，与普通带锁髓内钉相比，可增加骨-内固定物的接触表面，从而减少骨小梁劳损。髓内针固定肱骨近端骨折可分为单针固定和多针固定，前者如Polarus钉、Sirus钉，后者包括U形钉、J形钉。Adedapo等[8]报道应用Polarus钉固定肱骨近端骨折的效果良好，而Bernard等[9]报道应用Polarus钉固定肱骨近端三部分骨折，结果7例患者中5例失败，其中3例改行半肩关节置换术。Parsons等[10]应用Polarus钉治疗60例移位和不稳定型肱骨近端骨折，除1例因为术后摔倒致髓内针从大结节脱出而需取出外，其余均获得坚强愈合。 　　近年来，生物力学的研究显示髓内钉技术明显优于经皮穿针技术，是一种比较坚强、稳定、持久的固定方法。相对于经皮穿针技术，能提供更大的稳定性。钢板技术对软组织损伤大，而髓内钉技术对软组织损伤明显偏小。多数学者在髓内钉技术应用中也获得了满意结果[11,12]。Wachtl等[12]经研究发现髓内钉技术明显降低了肱骨头坏死发生率，但对于骨缺失的患者仍有欠缺。 　　1.3 钢板固定 　　应用肱骨近端锁定钢板(LPHP)固定是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步。虽其缺点是手术暴露较广泛，会进一步加重骨折周围软组织损伤，破坏血运，从而增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的概率，但却为骨折的固定提供了最大的稳定性[13]。此类钢板是根据肱骨近端解剖形状设计的一种角稳定性钢板，体积小，通过锁定螺钉的成角稳定性及其在肱骨头的三维分布，可牢固固定于肱骨近端，适用于骨质疏松性骨折，且钢板四周的缝合孔可在复杂骨折情况下穿过环扎钢丝或缝合线，吸收旋转肩袖的张力，从而保证初始的高稳定性，以便早期活动，这已成为临床上倍受欢迎的新方法[14,15]。生