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ICU镇静药应用及相关问题 秦英智（天津市呼吸机治疗研究中心天津市第三中心医院ICU) 危重患者在ICU治疗期间常发生精神异常：焦虑、谵妄、躁动、惊厥。妨碍临床诊断、有创检查、治疗及对病情的评估。因此，准确的识别精神异常恰当处置是十分重要的。 1明确镇静目的： 1检查：血流动力学、气管镜检查； 2干预：CRRT、降温、介入穿刺等； 3防治加重损害；降低高代谢及氧耗、预防VILI及意外拔管；加重骨折病人损害；避免过度镇静 4寻找病因： A寻找感染灶：影像(CT, CR,B超、彩多、）；实验室检查（血常规、血培养、PCT, G试验凝血）进行动态观察； B动态观察重要器官功能； C寻找出血部位； D超声定位介入引流及检查； E观察检测MV肺参数变化：如R、C、autoPEEP； 2 ICU患者镇静前必须排除导致躁动，意识障碍或交感神经兴奋性升高的另一种原因： 1涉及呼吸驱动或恶化气道保护导致的低氧血症或高碳酸血症； 2代谢紊乱：包括，酸中毒，低钠血症，低血糖，高血钙，高淀粉酶血症，高血氨、或肝肾功能不全可导致病人行为变化； 3感染也ICU是常见的引起谵妄的原因； 4心肌缺血，低血压，可伴有脑的低灌注，也可有精神变化； 5其他影响精神改变伴随投药，如抗抑郁药；抗惊厥药；预防消化性溃疡以及促进药物相互作用，皮质类固醇，甚至抗生素，抗病毒药，可影响认知和行为。因此，在镇静前，必须先排除引起澹妄的其他原因，正确的诊断，适当治疗可最大限度减少毒副作用。 3焦虑（Anxiolysis) 焦虑在ICU常见，焦虑与躁动常导致自身伤害；其原因：气管插管，干扰睡眠周期，脑外伤，任何类型的脑病；因疼痛和焦虑同时存在，重要的是辨别主要是疼痛引起躁动还是焦虑引起的躁动，通过病人的症状和体征进行区分。 几个药物是有效的，如：苯二氮卓类，镇静/催眠药物：巴比妥类和异丙芬；有些病人应镇痛/焦虑：a-2激动剂，氯胺酮，有些麻醉药加小剂量吗啡或哌替啶。 4谵妄（delirium) 一些资料显示有很高的发病率，如果不治疗常导致ICU，住院时间延长。近代资料表明谵妄是延长住院时间的独立危险因素，而且有很高的病死率，并增加花费。 5镇静的药物 地西泮benzodiazepine（包括咪达咗伦、氯羟安定(lorazepam),安定(diazepam) ,氟硝安定(flunitrazepam)、异丙酚、氯胺酮ketamine、异氟烷（isoflurane)、氯醛衍生物chloral deviation、巴比妥类、作用于a-2中枢拟交感药（可乐宁、右美托咪定dexmedetomidine,),clomethizole, neuroleptics（安定药）（氟呱利多droperidol、氟哌啶醇haloperidol） 近年来，选择最多的是咪达咗伦和异丙酚。 6麻醉药（阿片类） 1天然阿片类（如吗啡，可待因，）； 2半合成阿片类（芬太尼，氢吗啡酮，氧可酮，）； 3人工合成阿片类（哌替啶） 4阿片类复合物：主要作为镇痛药小剂量也可作为镇痛／催眠； 主要缺点：抑制呼吸驱动； 优点：容易滴定病人舒适，可逆； ICU常用：芬太尼，瑞芬太尼，吗啡 7阿片类药代学；药动学 阿片类通过粘膜（胃肠道，皮肤SQ,肌肉IM,鞘内IT、硬膜外、IV途径）易于吸收。 芬太尼容易经皮吸收，与其他阿片类药物一样吸收后快速分布到脑，亲脂性强（芬太尼、瑞芬太尼）起效更短。吗啡IV投入的峰效应大约15min,芬太尼是5min,瑞芬太尼1-2min口服吗啡生物利用度大约20-400l0，IM，IV，容易快速吸收。吗啡20-360l0在血浆与蛋白结合；根据摄入途径分布容量1-6L/kg.大部分给于的吗啡不能透过血脑屏障。 吗啡在肝代谢大部分是以葡萄糖醛酸化主动代谢，吗啡-3-葡萄糖醛酸普(500h)和吗啡-6-葡萄糖醛酸苷（5-15%)；这些从肾排出，后者代谢产物有强力镇痛作用。肾功能不全时可蓄积。吗啡的半衰期依据投药不同波动在1.5-4.5h；口服可维持15h.芬太尼口服开始时间5-15min；峰值在20-30min;肌注芬太尼开始7-8 min，作用持续1-2h；经皮芬太尼开始作用12-24h，其吸收速率与皮温有关，稳定状态在36-48h;祛除芬太尼皮贴后作用72h.。IV投入作用即刻开始峰效应几分钟；IV单一剂量作用时间30-60min，重复给药由于脂肪和骨骼肌蓄积作用时间增加。 芬太尼与血浆蛋白结合（80-86%)；成人分布容量3-6L/kg。在肝脏经细胞色素氧化酶P450脱羟基代谢产生norfentanyl和其他无活性代谢产物从肾排泄。静注半衰期200min，经皮17h，100l0芬太尼以原形从尿排出。肾功不全