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医源性高位胆管损伤的外科处理
作者:Umar Ali,潘承恩,马清涌,于良,刘青光,吕毅 作者单位:(西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科,陕西西安 710061)
【摘要】 目的 探讨医源性胆管损伤和狭窄的类型、重建时机、促成损伤因素及胆道重建技术等对疗效的影响。方法 回顾性分析了94例医源性胆管损伤患者,分为术中诊断、术后早期发现、引流或重建术后又出现狭窄等3组接受胆道再建手术。结果 本组病例无手术死亡情况。术中诊断的31例中,22例系未辨清胆囊管和肝总管、胆总管联合部。随诊3-15年,疗效优者75例(79.8%),良者13例(13.8%),优良率达93.6%,差者 6例(6.4%)。差者中已死亡5例(占5.3%,5/94)。结论 除熟悉病理解剖关系外,经验和谨慎对预防医源性胆管损伤至关重要。胆道重建的疗效主要受Bismuth分型和胆道重建技术等因素的影响。
【关键词】 医源性胆管损伤;胆管狭窄;胆道重建
随着胆道手术的增加,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)和小切口胆囊切除术(minicholecystectomy, MC)的广泛应用,手术并发症,特别是医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injuries, IBDI)也在明显增加。通常,Bismuth Type Ⅰ不需肝门部位胆管成型,而Bismuth Type Ⅱ-Ⅴ则需要。我们将后者列为高位胆管损伤与狭窄。本文对94例医源性高位胆管损伤患者的胆管损伤类型、重建时机以及修复技术对疗效的影响进行了探讨。
1 临床资料
1989年10月1日至2002年12月31日,本院等10所医院共治疗医源性胆管损伤及狭窄患者94例(再建手术的术者相对固定),其中LC所致者65例(65/94,69.1%),开腹胆囊切除术(open cholecystectomy, OC) 28例(28/94,30%),MC1例(1/94,1%)。LC时夹闭胆管,局部炎症反应轻的8例,行胆管成形,肝管空肠RouxenY吻合。发现胆管损伤,仅行外引流的18例,与已经接受过修复手术(1次者27例;2次者10例)又出现胆管狭窄者37例。另外,右肝管横断2例及左肝管横断1例均行端端吻合,共计94例。疗效差的6例,其中3例又接受金属支架治疗。
2 结果
Bismuth分型[1]及处理情况见表1。本组病例无手术死亡情况。 随诊3-15年。无症状,肝功正常(优)者75例(79.8%);仅有不适或肝功轻微异常,无临床依赖,不需特殊治疗者(良)13例(13.8%),优良率达93.6%。症状明显,肝功异常,需门诊或住院治疗(差)者6例(6.4%)。差者中已死亡4例(占4.3%),其中3例接受过金属支架治疗,之后又分别存活18、73和75个月。
表1 91例胆管损伤及狭窄的分型及处理情况(略)
Table 1 Classification of established biliary strictures and acute injures and the treatment of 91 cases
3 讨论
3.1 医源性胆管损伤的发生率及危险因素 要得到IBDI精确的发生率十分困难,手术者常不情愿承认自己损伤了胆管,想方设法掩盖真相,或归咎于胆道解剖异常[2]。本组94例胆管损伤中,LC所致者占大多数,OC次之,MC 1例。其他手术损伤3例(3/94,3.2%)。由于本组病例来源于10所医院,又没有LC、OC和MC手术例数作为基数进行比较,手术医生的操作技能参差不齐,因此这些百分率不能说明LC、OC及MC与胆管损伤之间的关系。黄晓强等[3]收集我国1991年4月至1995年11月91所医院39 238例LC,胆总管损伤126例,占0.13%。Krhenb?hl[4]收集1995年至1997年瑞士84所外科机构12111例患者接受LC,胆管损伤发生率为0.3%,其中有症状的胆囊结石占0.1%,急性胆囊炎0.36%,严重的慢性胆囊炎伴胆囊萎缩的高达3%。吴喜宏报道[5]1998年1月至2000年11月936例MC,胆管损伤发生率0.84%(8/936)。未开展LC之前,在美国,每年传统的开腹胆囊切除术OC超过700000例,胆管损伤约为0.2%[6]。LC和MC胆管损伤发生率至少高出OC 2倍以上[7]。LC和MC对胆管损伤发生率如此之高,决不能简单地归结为腔镜医师的经验不足和学习曲线等,主要是没能把100多年来OC的基本技术规则和经验用于LC和MC[89]。当胆囊急性或慢性炎症严重时,或存在一些其他技术困
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