华法令的应用.pptVIP

华法令的临床应用 Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Warfarin 华法令是２个光学异构体R与S的消旋混合物。　消化道吸收快，有高的生物利用度。健康志愿者试验,口服后90分血达最高浓度,半衰期36-42小时.在血中主以白蛋白结合.储存于肝中.二个异构体代谢不同 华法令的剂量与作用受个体基因和环境等因素影响 一些人 受遗传的影响,对华法令有抵抗,用量可高达5-20倍 凝血因子IX前肽的突变,维生素K 依赖的凝血因子可下降30~40%,这种凝血病不能在PT上反应.华法令治疗很易出血. 老年人对华法令也敏感,因清除缓慢 药物的作用可影响华法令的吸收和排泄.如Cholestyramine (消胆胺)影响吸收.华法令的清除通过立体选择性和非立体选择性. S-华法令的代谢对维生K的拮抗是R-华法令的5倍.保泰 松,TSMZ,SULFINPYRAXONE,METRONIDAZOLE(灭滴灵),抑制S-华法令 的清除. 一些药物如西米替啶,OMEPRAZOLE 增加R-华法令的清除.可达龙抑制R 和S的清除. .巴比妥,利福平,卡马西平增加肝的清除.慢性酒精也增加清除,而即使大量黄酒却影响不大 早期是应用PT,但PT仅反应维生素K依赖的凝血因子的三个II,VII,X，.不能反应THROMBOPLASTIN (促凝血酶活素).现在应用INR. INR = (patient PT/mean normal PT) ISI or Log INR = ISI (log observed PT ratio) ISI：International Sensitivity Index of the thromboplastin 抗凝强度 低强度抗凝INR2.0 中强度抗凝INR2.0-3.0 高强度抗凝INR~3.0-4.0 华法令可用于静脉血栓塞的一级和二级预防,心机械瓣,房颤,合并有周围动脉病变的AMI,,高危险病人,中风,反复心梗塞,或AMI的死亡流产病人 其它的尚未得到很好证明的有MS的预防,不明原因的栓塞,或合并有卵园孔未闭 对非心性缺血性中风,低强度华法令与阿斯匹令同样有效和安全 Prevention of Venous Thromboembolism 骨盆手术和妇科手术,INR2.0-3.0是能有效的预防静脉血栓, 锁骨下静脉导管的留置每天1mg 华法令也已足够 Treatment of Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism 静脉血栓 有继发性与特发性,有近端与远端,反复性与一次性之分 一般治疗INR2.0-3.0,历3个月,栓塞危险下降90% 近端深静脉治疗要3个月,反复发生病因不易去除者要6 个月.小腿肌血栓治疗6-12周 特发性一次发作的也得要治疗. 预防反复栓塞疗程6个月优于6 周,2年是更有效于3个月 Primary Prevention of Ischemic Coronary Events 原发性预防如用低抗凝强度INR1.3-1.8是有效的,如加用阿斯匹令则更有效,但有增加出血的危险. 在高危病人,华法令不比阿斯匹令好,除因有出 血的危险,另外还得进行血凝的监测 Acute Myocardial Infarction 现有的结论 高强度抗凝(INR~3.0-4.0)比阿斯匹令有效,但易出血 阿斯匹令合用中强度抗凝(INR2.0-3.0)比单独阿斯匹令有效,但要冒出血危险 阿斯匹令加中强度抗凝其疗效就如单独高强度抗凝治疗,但其出血危险与高强度抗凝一样 中强度抗凝有否比阿斯匹令好,尚无结论 尚无证明低强度抗凝合用阿斯匹令比单用阿斯匹令好 Prosthetic Heart Valves 在欧洲已提出对于特殊的人工瓣抗凝强度与血栓栓塞成正比,第一代瓣 INR3.0-4.5;第二代瓣其二尖瓣INR3.0-3.5,主动脉瓣2,5-3.0 美国推荐: 机械瓣2.5-3.5,生物瓣和低危险病人二叶机械瓣INR2.0-3.0 Atrial Fibrillation 华法令与阿斯匹令在预防非瓣性房颤引起全身栓塞上都有效,而华法令比阿斯匹令更有效,但华法令有出血的危险.华法令应用时INR应调节在2-3.比较合适。 Other Indications for Oral Anticoagulant Therapy 已在临床应用但尚未做进一步临床验证，如房颤合并瓣膜性病，窦性心律的二尖瓣狭窄，曾有一或多次的血栓栓塞，扩张型心肌病，无房颤的左心功能不全合并有中风史 ，卵园孔未闭或房间隔瘤样病变患者有不明原因的缺血性中风史 缺血性脑血管病不适宜于抗凝治疗 Anticoagulation During Preg