报费用要等工伤认定结论书出来后所填写的待遇申请书.doc

工 伤 待 遇 申 请 书 —存根— 申请单位全称（盖章）： 工伤（亡）人员姓名： 伤害部位和时间： 开户银行： 单位帐号： 医药发票（票据）金额和张数： 元 张 今向湘潭县工伤保险管理服务中心提交的工伤待遇审核所需材料齐全，请支付工伤保险相关待遇。 申请单位经办人： 申请时间： 年 月 日 工 伤 待 遇 申 请 书 申请单位全称（盖章）： 工伤（亡）人员姓名： 伤害部位和时间： 开户银行： 单位帐号： 医药发票（票据）金额和张数： 元 张 今向湘潭县工伤保险管理服务中心提交的工伤待遇审核所需材料齐全，请支付工伤保险相关待遇。 申请单位经办人： 申请时间： 年 月 日 备注：1、此申请书由参保单位连同申请工伤待遇所需材料一同交至湘潭县工伤保险中心。 2、此联和存根联由工伤保险中心工作人员盖章后生效，此联退还申请单位，存根留工伤保险中心备案。（此联背面附有申请工伤待遇所需材料指南） 温 馨 提 示：请参保单位按《申请工伤待遇所需材料指南》备齐材料，在接到《工伤认定结论书》后填好该申请书到本中心提交所有材料，我们承诺按时将工伤待遇费用支付到位。如有疑问请拔电话：0732-7801121。 湘潭县工伤保险管理服务中心 申 请 工 伤 待 遇 所 需 材 料 指 南 一、住院人员所需审核材料： 1、快报表[单位盖章]，诊疗卡[单位、医院盖章]，特诊（药品）审批表，内置材料申请表，转诊转院申请表；（以上材料须在三个工作日报工伤保险中心审批备案） 2、工伤认定结论书； 3、身份证复印件，诊断书，入院诊断记录 ，出院诊断记录 ，辅助检查报告单（针对伤害部位），住院一日清单，住院汇总表 ， 住院票据[加盖医院财务部门的公章]。 备注：文字下标有“ ”下划线的是按伤员医治情况而定的材料；没有标下划线的是必须具备的材料，缺一一概退还单位。凡涉及盖章的材料，单位盖行政公章，医院盖工伤保险办（医保办）的公章。 二、门诊人员所需审核材料： 1、快报表[单位盖章]，诊疗卡[单位、医院盖章]，特诊（药品）审批表，内置材料申请表，转诊转院申请表；（以上材料须三个工作日报工伤保险中心审批备案） 2、工伤认定结论书； 3、身份证复印件，门诊病历本，处方，辅助检查报告单（针对伤害部位），门诊票据[加盖医院财务部门的公章]。 备注：同一。 三、旧伤复发和工伤康复人员所需审核材料：旧伤复发或工伤康复治疗申请表（三个工作日报工伤保险中心审批备案），其余材料除不要快报表和工伤认定结论书外与住院、门诊人员的一致。 四、伤残（工亡）待遇所需审核材料： 1、工伤（工亡）待遇审核表（带单位公章到工伤保险中心填写），工资证明（由工伤保险中心提供）； 2、劳动能力鉴定结论书； 3、身份证复印件， 因工死亡的居民死亡医学证明书的原件和复印件（或其他死亡证明），工亡职工供养亲属的相关证明，单位出具的有效票据。 涉及交通事故应提供交警部门出示的交通事故责任认定书，如有调解书的要一齐提供。