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深圳大学2011年家庭经济困难学生情况调查表
（一式三份）
学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学院 学号 专业 身份证
号码 政治
面貌 入学前
户口 □城镇 □农村 籍贯 家庭
人口数 家庭年总收入（元） 宿舍 宿舍电话 手机 孤残 □是 □否 □父母一方去世 □父母离异 烈士子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 出生年月 与学生
关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 家庭经济
困难情况
学生本人签名：
学生家长或监护人签名： 年 月 日 学生家庭所在地乡镇(街道)民政部门意见 家庭情况概述： 学生家庭所在地县(区)级民政部门意见 家庭情况概述： 该生家庭经济水平在当地属：
好 □ 一般困难
较好 □ 比较困难
一般 □ 特别困难 该生家庭经济水平在当地属：
好 □ 一般困难
较好 □ 比较困难
一般 □ 特别困难 经办人签章：
联系电话：
年 月 日 经办人签章：
联系电话：
年 月 日 备注：1、此表须备三份，每份均需加盖公章；
2、如有低保证、下岗证、烈士、孤残等证明请复印在本表背面；
3、该生所填情况如有不实请在表上修改后加盖公章；
4、此表为2011-2012学年度家庭经济困难学生认定的唯一依据。
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