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中枢神经系统感染和脓毒性休克诊治 简答题 3)直接感染：头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰穿等。 2.简述化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎诊断要点？ 答：化脓性脑膜炎起病急，既往可有中耳炎病史，脑膜刺激征较明显，无明显颅神经损害症状，炎症指标(CBC/CRP/PCT)升高多见。脑脊液检查：脑脊液压力升高，细胞数明显升高，成千上万，以中性粒细胞为主。蛋白增高，糖及氯化物下降，细菌培养可找到细菌。 结核性脑膜炎起病多较缓慢，可有其他部位结核的依据，晚期可有多组颅神经损害表现，炎症指标(CBC/CRP/PCT)正常或轻度升高。脑脊液检查：脑脊液压力升高，细胞数为数百个，以单核淋巴细胞为主，蛋白增高，糖及氯化物下降，尤以氯化物下降明显，结核菌培养可为阳性。 3.简述细菌性脑膜炎治疗的六大原则？ 答：1)选用易透过血脑屏障的抗菌药物； 2)选用杀菌剂； 3)根据药动学/药效学特点选用抗菌药物； 4)足够疗程； 5)部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌； 6)部分需要外科引流或清除外科置管。 4.脓毒性休克患者如何选择血管活性药物？ 答：1）去甲肾上腺素(NE)做为首选血管升压药，2）当需要使用更多的血管升压药时，应选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)，3)可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素(0.03u/min)，以升高MAP或减少NE用量，不推荐一开始即单一使用血管加压素，4)仅对特定患者(较低风险出现心动过速、绝对或相对缓脉)建议使用多巴胺替代去甲肾上腺素，不应将剂量多巴胺作为肾脏保护药物。 5.脓毒症致组织低灌注患者的早期液体复苏(EGDT)的目标有哪些？ 答：中心静脉压8-12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg.h；中心静脉血氧饱和度≥70% 案例分析题： *一、男性，48岁，江西人，“车祸致伤头部神志不清3小时”入院，急诊查：GCS6分，右瞳0.6cm，对光消失，左瞳0.25cm，对光迟钝，左侧肌体疼痛反应较右侧差。颅脑CT：右侧额颞顶部硬膜下血肿，中线移位1.2cm，颅底骨折。肺CT：右肺挫伤。血常规：WBC13.4*10^3/UL，N：0.88，CRP25mg/l，PCT:0.1pg/l，急诊行血肿清除术。术后第2天停用呼吸机，拔气管插管。术后予罗氏芬2.0qd预防性抗感染治疗。术后第6天出现发热，最高40.2度，降温处理后，又上升；但血压稳定。问： 患者发热，可能原因是：A A感染性热；B非感染性热； 为明确原因下一步可采取的措施有：ABCE A 复查炎症指标；B血培养；C复查颅脑CT+肺CT；D生化检查；E拔除体内留置管； 复查CRP120mg/l，PCT4.3pg/l，颅脑及肺CT：颅脑外伤术后表现，右肺挫伤较前减轻；已拔除静脉导管，但患者仍阵发性高热，下一步需要采取的措施有：BCD A 骨穿；B 改为特治星4.5q8h抗感染；C腰穿检查；D 冬眠合剂；E 颅脑MRI检查； 4 脑脊液检查：压力250mmH2O,细胞数2500/l，N：0.87，蛋白1.2g/l，糖1.8mmol/l，氯化物：108mmol/l，患者调整抗菌素后3天，仍高热，问：可能的发热原因是 B A结脑；B化脑；C隐脑；D病脑；E乙脑； 脑脊液培养结果：鲍曼不动杆菌，药敏结果是：XDR，下一步抗感染方案：CE A 改特治星为4.5q6h；B 改舒普深3.0q6h；C改舒普深3.0q6h+泰能1.0q8h；D改替加环素50mgq12h，首剂加倍；E改替加环素50mgq12h+舒普深3.0q6h *二、女性，19岁，打工，“高热、头痛2天伴抽搐2小时”于2014.4.10急诊入院，之前曾鼻塞、流涕1天。头颅+肺CT：无特别异常；腹部B超：未见异常；查体：T39.8度，颈抵抗，克氏征阳性，全身散在瘀点。血常规：WBC23*10^3/UL，N71.6%，CRP：120mg/l，PCT:5.3pg/l，问： 该病人可能的诊断：A A 颅内感染；B 蛛网膜下腔出血；C 上呼吸道感染；D 脑出血 为明确诊断下一步最需要的检查是：C A 颅脑MRI；B EEG；C 腰穿；D 血培养 除上述重要检查外，还可快速获取诊断依据有：D A CSF培养；B血培养；C痰菌涂片；D 瘀点涂片 *三、男性，68岁，因“高热、咳嗽、咳痰2天，呼吸4困难小时”入院。查体：体温39.7度，脉搏118次/分，呼吸37次/分，血压82/41mmHg。意识模糊，右肺可闻及明显湿罗音。血常规：白细胞24*109/l，胸片：右中下肺明显渗出影。 1.首先考虑诊断：B C A 上呼吸道感染；B 脓毒血症；C重症肺炎；D MODS； E肺结核；F COPD急性加重 2.应进一步做的检查是：A B D E A肝肾功能；B 血气分析；C PPD试验