结直肠癌诊疗规范图.docVIP

附录——诊疗流程图 附图-1 结直肠癌的诊断流程 （*注：PET-CT不常规推荐）  附图-2 腺瘤恶变的处理流程 （*注：供再次手术时定位用）  附图-3 I期结直肠癌的处理流程 （*注：直肠癌患者推荐辅助放化疗）  附图-4 II/III期直肠癌处理流程  附图-5 II/III期结肠癌处理流程  * 附图-6 可切除的同时性肝/肺转移处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态）  附图-7 不可切除的同时性肝/肺转移处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态）  附图-8 异时性转移的结直肠癌处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态）  附图-9 可切除异时性转移的结直肠癌处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态）  附图-10 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态）  附图-11 监测与随访流程图  附图-12 复发转移处理流程 （*注：检测肿瘤K-ras基因状态） 1 1 12 病史、体征 体格检查 （强调直肠指检） 实验室检查： 血常规、粪便隐血试 验、CEA、CA19-9 影像学检查： X线造影、超声、 CT/MRI、PET-CT* 内窥镜检查： 直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜 +活检病理 疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查 明确诊断 确定分期 治疗方案见不同分期流程图 腺瘤可疑恶变 ·结肠镜检查 ·病理评估 ·标记癌性息肉的部位* (肠镜检查时或术前) ·标本是否完整切除？ ·是否具备预后良好的组织学特征？ 见外科治疗原则4.1.2 观察 是 否 cT1-2,N0(推荐腔内超声和MRI诊断) 经腹切除 cT1患者可局部切除 （见外科治疗原则4.1.2和4.2.1） pT1-2,N0,M0 pT3,N0,M0或 pT1-3,N1-2 观察 推荐辅助化疗或放化疗*(见放化疗相关章节5.2.1和6.3) pT1Nx, 预后不良的组织学特征或T2Nx pT1,Nx，预后良好的组织学特征 观察 监测与随访 cT3,N0 或 任何cT,N1-2 术前同步放化疗 患者一般情况不耐受或不愿术前治疗 经腹切除（见外科治疗规范4.2.2） 经腹切除（见外科治疗规范4.2.2） 辅助化疗（见内科治疗规范5.2.1） 术后辅助放化疗（见内科/放疗规范5.2.2和6.2） cT4和/或局部不可切除 同步放化疗（见内科/放疗规范5.1.1）和6.2） 评估可切除性 可切除，经腹切除(见外科治疗规范4.2.2) 不可切除，化疗（见内科治疗规范5.3） 监测随访 临床分期 主要治疗 辅助治疗 临床分期 主要治疗 辅助治疗 任何cT,任何cN, M1 转移灶不可切除或临床上不能耐受手术* 有症状者 无症状者 全身联合化疗 或 5-Fu/放疗或卡培他滨/放疗 或 直肠病灶切除 或 激光再通术 或 结肠造口术 或 支架置入 见内科治疗规范5.3 重新评估可切除性 可切除 不可切除 手术切除 病史和体检，每 3~6个月 1次，共 2年，然后每 6个月 1次，总共 5年，5年后每年1次 监测CEA*、CA19-9，每3~6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次 腹/盆超声、胸片每3~6个月 1次，共 2年，然后每 6个月1 次，总共 5年，5年后每年1次 腹/盆CT或MRI每年1次 术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除 PET-CT不是常规推荐的检查项目 CEA持续升高或有复发的证据 见附图12 异时性转移* 局部复发* CT、MRI和/或活检证实的异时性转移 见附图8、9 孤立的盆腔/吻合口复发 见局部复发直肠癌的诊疗规范8.3，8.4和8.5 CEA持续升高 体格检查 结肠镜检查 胸/腹/盆腔 CT 检查 考虑PET-CT 检查 阴性结果 阳性结果* 考虑PET-CT 检查 3个月后复查胸腹盆 CT 阴性结果 切除 术前化疗（参见肝转移治疗规范7.3.2） 考虑PET-CT检查 可切除的异时性转移* 见不可切除的异时性转移附图8 PET-CT 证实不可切除 PET-CT 证实可切除 有效化疗方案（参见肝转移治疗规范7.3.2） 继续原方案化疗 原方案无效 原方案有效 见肝转移治疗规范7.3.2 有效的化疗方案 切除 见异时性可切除处理流程附图9 见内科治疗规范5.3 可切除 不可切除 如病灶有希望转化为可切除，则每2个月重新评价是否已达目标 见肝转移治疗规范7.3.3 不可切除 （潜在可转化 或不可转化） 异时性转移* 可切除 不可切除 监测与随访 见内科治疗规范5.3 5－FU/LV为基础的全身化