重肝诊治进展.pptVIP

概 念 重症肝炎 肝病后短期内肝细胞大量坏死或肝功能 严重损害而引起的症候群 多于发病后短期内进入肝性脑病 病 因 病毒性肝炎：以乙、丙型肝炎病毒所致者多见 药物中毒：氟烷、利福平、四环素、朴热息痛等 代谢异常：妊娠期急性脂肪肝、Reye综合症等 缺血和缺氧：肝血管闭塞、败血症伴休克 恶性病：非何杰金淋巴瘤、转移性肝癌等 其他：生鱼胆中毒等 重症肝炎病理 病毒性、药物性及中毒性肝炎引起者： 肝细胞大块、亚大块坏死 汇管区及周围有明显的炎症细胞浸润 其余肝细胞多肿胀、气球样变 胞浆嗜酸性染色增加 四环素和妊娠急性脂肪肝所引起者： 肝细胞微小泡状急性脂肪浸润 肝脏肿胀、苍白 肝细胞坏死和炎症细胞浸润轻微 （肝细胞内细胞器功能不良） 病理分型 按病变轻重及病程分3大类： （超急性重症肝炎） 急性重症肝炎 亚急性重症肝炎 慢性重症肝炎 急性重症肝炎 起病：急，病程短，大多在10天左右 大体：肝细胞大量坏死、肝体积明显缩小（1/3-2/3正常肝重） 质地柔软、包膜皱缩 切面：结构模糊、红褐相间（肝细胞淤胆和血窦扩张充血） 镜下：肝细胞多消失（小叶边缘少量残余） 小叶内、汇管区及周围Mon、LC浸润 肝窦扩张充血 枯否细胞及胆小管增生 肝细胞再生（＞10天）、再生结节（＞20天） 亚急性重症肝炎 病程：自数周至数月不等 大体：病变与急重肝相似 肝表面、切面可见再生结节 镜下：肝细胞死范围和形态新旧不一 带状亚大块死累及多个小叶形成桥形坏死 网状支架塌陷明显、间隔宽，纤母细胞增生 肝内炎性细胞浸润明显（LC、Mon为主） 肝细胞再生明显、假小叶形成 临床表现 临床过程复杂多变： 起病、临床症状和经过因病因不同而异 起病可急可缓，前驱症状可有或可无 开始非特异腹痛、恶心、呕吐等消化道症状 随后出现黄疸、肝臭、昏迷和出血等表现 或以意识模糊、嗜睡作为临床主要表现 临床特点 黄疸一旦出现迅速加深，也有轻度甚至完全缺如的 进行性神志改变直到昏迷 （肝脑表现） 出血倾向、凝血酶原时间显著延长 肾功能衰竭（功能性和肾小管坏死各半） 腹水 少数有、常量少 肝脑时血氨可升高或正常（多无诱因） 特别严重者：黄疸未出现前即有神志改变很快进入昏迷 临床表现 急性重症肝炎（暴发型肝炎） 急黄肝起病，病情迅速恶化(≯10-14天)，并出现： ①黄疸迅速加深 ②明显出血倾向 ③肝萎宿，可有肝臭 ④神经系统症状：烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍 嗜睡、昏迷，脑水肿 ⑤肝肾综合征：尿少、尿闭及氮质血症等 ⑥肝功能损害严重：血清胆红素在171umlo/L 凝血酶原时间显著延长 血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低 ⑦常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭 临床表现 亚急性重症肝炎 症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天～8周 ①黄疸进行性加深 ②出血倾向 ③腹水 ④肝缩小 ⑤烦躁或嗜睡、高度乏力 ⑥明显食欲减退和顽固呕吐等 ⑦可发生肝脑、肝肾综合征而死亡，或发展成坏死后肝硬化 临床表现 慢性重症肝炎 症状与亚急性重症肝炎相似，但病程超过8周 ①慢性肝炎或肝硬化的症状和体征 ②黄疸进行性加深 ③出血倾向 ④腹水 ⑤肝缩小 ⑥明显食欲减退和顽固呕吐等 ⑦烦躁或嗜睡、高度乏力 ⑧可发生肝脑、肝肾综合征而死亡 实验室检查与诊断 1.血象:白细胞总数及中性粒细胞均可增高 2.血清胆红素测定：进行性升高比一时性升高更有意义 ＞171mmol/L提示预后恶劣 3.血清转氨酶 ①ASTS/ASTM和ALT明显升高，AST/ALT比值可反应肝细胞 坏死程度，预示患者的预后 　 ② “胆-酶分离现象”提示肝细胞大量坏死、病情加重、 预后不良 　 ③谷胱甘肽-S-转移酶（GST）有助于重肝早期诊断 实验室检查与诊断 4.凝血酶原时间（PT）及活动度（PTA) ①PT显著