北京市驾校新版体检表.xls

反面 正面 出生日期 是否矫正 申 告 事 项 填 表 说 明 申请机动车驾驶证的身体条件 身份证明名称 性别 申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 （医疗机构章） 左上肢 右上肢 身高(cm) 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 医 疗 机 构 填 写 事 项 躯干和颈部 视 力 照片 姓 名 国 籍 年 月 日 听 力 上 肢 红 绿 色 盲 □有 □无 辨色力 □是 □否 佩戴助听装置 □是 □否 申请方式 号码 姓名 联系地址 电话 邮寄 地址 一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 身份证明名称 左眼 右眼 左耳 右耳 □本人申请 □委托 代理申请 委托代理人信息 申请人签字： 医生签字： 代理人签字： 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否 号码 档案编号 联系电话 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 下 肢 左下肢 右下肢 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 　　1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 　　2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 　　3、辨色力：无红绿色盲； 　　4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 　　5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证； 　　6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 　　7、躯干、颈部：无运动功能障碍。 　　 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依 赖性精神药品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 机动车驾驶人身体条件证明