深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(2015年版).pdf

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 来源: 中国医学前沿网 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 单位： 入站时间：2009-12-02 15:28:00 深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症， 多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），合称为静脉血栓栓塞 症 （venousthromboembolism）。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合 征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT 的诊断和治疗缺乏统一认 识，疗效差异较大。为了提高我国对DVT 的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。 流行病学和危险因素 目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓 慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素 （见表1）。DVT多见于大手术或 创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 DVT 的临床表现 1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青 紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉 丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）： Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌 肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼 痛。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为 DVT后综合征（postthrombosissyndrome，PTS）。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 DVT 的诊断 一、DVT 的辅助检查 1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单， 费用较低。但对于无症状DVT 的敏感性较差，阳性率低。 2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性 DVT，D二聚体＞500g/L有重要参考价值。 由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大， 但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、 炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500?g/L，故预测价值较 低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、 监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～ 99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。 结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。 如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患 者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。 4.放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显 象，对DVT诊断是有价值的无创检查。 5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法， 可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。 二、DVT 的临床可能性评估和诊断流程 1．DVT 的临床可能性评估：可参考We儿s临床评分，见表2。 临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一 侧为准。 2．DVT诊断流程：DVT 的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，下列诊断流程供参考。 DVT 的治疗 一、早期DVT 的治疗 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓 蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT 的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝 素和肝素（指普通肝素，下同）。 根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0 后，停用肝素。 （一）普通肝素的应用 肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必需进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用 的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前