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天门市城镇居民医疗保险特殊慢性病申报鉴定表.doc
天门市城镇居民医疗保险特殊慢性病申报鉴定表
姓 名 性别 年龄 身份证号 联系电话 社 区 缴费时间段 家庭住址 病种及申明 病种: 所提供的特殊慢性病申报资料真实,若审核发现申报资料存在弄虚作假,本人愿意承担一切后果。
备注:以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金的属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
签名:
年 月 日 病历复核
意 见 签名:
年 月 日 专家鉴定
结 论
专家1:
专家2:
专家3: 鉴定小组
意 见
盖章:
年 月 日 备注:1、所提供的申报资料必须是近三年内的住院病历资料及相关辅检资料,单独门诊资料或与申报病种不符合的资料一概不受理。
2、所有申报资料要存档,预留存根,请提前复印。
3、申报时间为9月1日至9月30日,申报时间截止后,再提交资料一概不受理。
天门市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报鉴定表
姓 名 性别 年龄 身份证号 联系电话 单位 家庭住址 病种及申明 病种: 所提供的特殊慢性病申报资料真实,若审核发现申报资料存在弄虚作假,本人愿意承担一切后果。
备注:以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金的属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
签名:
年 月 日 病历复核
意 见
签名:
年 月 日 专家鉴定
结 论
专家1:
专家2:
专家3: 鉴定小组
意 见
盖章:
年 月 日 备注:1、所提供的申报资料必须是近三年内的住院病历资料及相关辅检资料,单独门诊资料或与申报病种不符合的资料一概不受理。
2、所有申报资料要存档,预留存根,请提前复印。
3、申报时间为9月1日至9月30日,申报时间截止后,再提交资料一概不受理。
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