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建德市政府质量奖 申 报 表 　　企业（组织）名称： 　　（公章） 所　属　行　业：　　　　　　　　　　　　　 　 所在乡、镇、街道： 填　表　日　期： 年 月 日 建德市政府质量奖评审委员会办公室印制 填报说明 1．建德市政府质量奖申报材料由申报表、组织概述（简介）、自我评价报告、导入工作总结、证实性材料组成。申报表、组织概述（简介）、自我评价报告、导入工作总结需提供一张电子光盘和一式两份的书面材料（合并装订成册）；证实性材料需提供一份书面材料（单独装订）。 2．申报表应全项目填写，具体要求见各表后“注”。需按年度填写的指标，系指申报当年前三年（连续）的指标（特别注明的除外）。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填项要说明原因。 3．组织概述（简介）内容要求见GB/Z19579－2012《卓越绩效评价准则实施指南》附录B，字数限3000字以内。 4．自我评价报告，企业对照GB/T19580的要求，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面逐条用事实和数据进行评价说明，必要时可使用图表，字数限3万字以内（含图表）。 5．导入工作总结说明导入卓越绩效管理的时间、过程、做法、成效和经验。 6．证实性材料包括企业（组织）的营业执照复印件；涉及市场准入的产品、工程、服务、环境类许可证、强制性认证及资质证书复印件；已获取的各类体系认证（含质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系等）证书复印件；销售额证明（由市统计部门出具并盖章）、纳税证明（由市税务部门出具并盖章，注明应纳税金额、实际纳税金额）、出口创汇证明（由海关或外汇管理部门出具并盖章）、三废治理达标证明（由市环保部门出具并盖章），申报前一年的年度报告及审计报告复印件；前三年获得市级以上质量荣誉（包括品牌荣誉）的证书复印件，组织机构图及其他需提供的证实性材料等。 7．乡镇街道对材料进行认真审核，形成推荐意见，并在表14上签署和加盖公章后，报送市评审办。 8．为便于评审委员会办公室与申报企业进行联系，请在表2的“联系方式”中详细填明本企业申报建德市政府质量奖的联系部门和联系人信息。 承　诺　书 本企业郑重承诺: 1、已充分了解《建德市政府质量奖评审管理办法》及其评审管理实施细则的有关规定，并严格遵守。 2、所提交的申报材料真实、准确、有效，并承担相应的责任。 3、如获得建德市政府质量奖后，同意向社会公开、宣传、共享及介绍本企业（组织）实施卓越绩效管理模式的先进经验和方法，积极履行社会责任和义务，并进一步加强技术创新和管理创新。 4、严格按规定宣传和使用所获得的建德市政府质量奖荣誉及奖牌和标识。 法定代表人（签字）： 企业公章： 日期：　　　年　　月　　日 表1 基 本 情 况（一） 企业名称： 注册地址： 邮编： 法定代表人： 电话： 最高管理者： 　　 电话： 质量管理机构名称： 负责人： 电话： 传真： 企业成立日期： 工商注册号： 　 组织机构代码：　　　　　　　　　　　经济类型： 所属行业： 　 　 　企业规模： □大型　□中型　□小型 职工总数： 人，管理人员数： 　 人 质量管理人员数： 　 人，技术人员数： 人 质量工程师人数： 　 人。 注：1、经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。 2、企业规模划分详见国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）。 3、企业所属行业详见国家统计局行业分类标准。 4、带“□”的项目，请在符合项的“□”内打“√”。 表2 基 本 情 况（二） 联 系 方 式 联系部门： 联系人：