CISS诊断流程_高山.ppt

我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史 心源性脑栓塞的过程 病例1：病史 男性，45岁 清晨醒来家人发现患者右侧偏瘫，完全性失语 发病2小时到当地医院，头颅CT未见明显异常 6小时后转来急诊 既往史：病前半年心前区不适，病前一天睡前左眼视物不清 辅助检查 入院后当天： 床旁TCD：左侧颈内动脉闭塞 床旁颈动脉超声：左侧颈内动脉闭塞，低回声血栓或栓塞 ECG：心率150次/分，心律齐 超声心动：正常 临床如何合理地检出更多潜在的房颤病人 识别房颤病人给予抗凝治疗是缺血性卒中/TIA二级预防的重要措施 无房颤病史缺血性卒中患者新发房颤的发生率 Bell等2000年的综述为1-5%，但那时没有包括陈发性房颤 什么检查能增加新发房颤的检出率？ 临床怎样的安排是合理的？ 缺血性卒中/TIA患者新发房颤检出率-2007年综述 遵循最佳筛选原则 连续心电检测能使急性缺血性卒中患者房 颤的检出率增加2.6倍 目 的 比较入院后72小时内连续多次ECG检查与Holter在检出新发AF的方面的作用 病人总数143人，基础有房颤者10人（7%） 临床操作建议 全部病人入院后都应该做ECG检查 有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内进行Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3次），亦有助于发现陈发性房颤 对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间，进一步增加陈发性AF的检出率 心源性栓塞诊断要点-总结 大面积或急性多发梗死灶 高危心源性栓塞证据 增加新发房颤检出的办法：连续多次ECG、Holter、延长心电监测时间 超声心动附壁血栓不是必要条件 排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变 进行脑动脉影像学检查 我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史 可能的非心源性栓塞 两个非常重要的概念 动脉到动脉栓塞 易损斑块 动脉到动脉栓塞 低灌注 如何识别脑动脉粥样硬化易损斑块？ CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较 CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较 微栓子信号（ MES ） 1990年，Spencer CEA，监测脑血流 微栓子信号在哪些病人中被检测到? 心脏 房颤 人工心辦膜病 卵圆孔未闭 动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化 颅內大动脉粥样硬化 主动脉弓粥样硬化 颈动脉内膜剥脱术 介入检查和治疗 血管造影 动脉内支架 MES的成分－通过对药物的不同反应来区分 MES的存在说明斑块易损 大动脉粥样硬化MES 动脉源性栓子源MES发生频率以及与再发卒中的相关性 动脉粥样硬化MES的临床意义-结论 组成成分 血小板、纤维蛋白、胆固醇结晶 发生频率 是普遍现象（1/3-1/2的病人） 是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志 与其他斑块易损检查方法比较 与临床预后的关系 两个非常重要的概念 动脉到动脉栓塞 易损斑块 动脉到动脉栓塞 低灌注 大动脉严重狭窄者，单纯低灌注是否会导致脑梗死？ 分水岭对脑灌注降低最敏感 分水岭梗死的发病机制 分水岭梗死往往伴随其他梗死类型 MES在分水岭梗死中常见 无论哪一种梗死类型都不是单纯低灌注所致 房颤 抗凝有效 血栓成分 大动脉粥样硬化 富含血小板 心瓣膜置换术后 小气栓 抗凝无效 抗凝无效 抗血小板 有效 抗血小板无效 抗血小板 无效 胆固醇结晶 Infeld, B. Stroke, 1995: p. 26:175 Leighton, V Neuroimaging, 1992: p. 2:56 Goertler, M J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002. 72(3): p. 338-42 Junghans Circulation, 2003. 107(21): p. 2717-21 Sturzenegger, M Stroke, 1995. 26(1): p. 63-9. 结论：MES存在是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志 MES发生频率 有症状 无症状 与卒中发生的关系 症状发生后7天之内，监测30-60分钟 远端分支栓塞或小动脉闭塞-远端灌注急剧下降 争论的焦点 1、远端血流灌注下降 2、斑块脱落 大动脉严重狭窄或闭塞 脑动脉自动调节 组织摄氧能力 （OEF） 侧枝代偿 颈动脉严重狭窄或闭塞脑血流和组织摄氧代偿机制 前交通动脉 后交通动脉 眼动脉 不同侧枝含金量是否相同？ TCD和DSA可以判断 脑动脉自动调节 组织摄氧能力 （OEF） 侧枝代偿 颈动脉严重狭窄或闭塞脑血流 和组织摄氧代偿机制 好 不好 血流灌注正常 脑动脉自动调节曲线 终末器官阻力血管内在的能力，当灌注压改变时， 阻力血管发生收缩或扩张，以维持正常脑血流量的能力 脑动脉自动调节 组织摄氧能力 （OEF） 侧枝代偿 颈动脉严重狭窄或闭塞脑血流 和组织摄氧代偿机制 好 不好 好 血流灌注正常