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JAMA综述：震颤 2014-03-2519:23来源：丁香园作者：happy_1990 字体大小： 震颤，定义为全身任意部位的节律性和无意识性肌肉活动，是一种最 常见、影响最为广泛的运动障碍。如何鉴别区分病理性震颤和大多数 人都存在的正常的生理性震颤，是摆在医生们面前迫在眉睫的问题。 美国弗吉尼亚大学神经外科系学者对最常见的几类震颤，如特发性震 颤以及帕金森震颤，就其评估和治疗进行了循证医学综述，文章发表 在2014年3月5日出版的JAMA上。 文章首先介绍了两份病例。第一例为85岁女性，伴震颤20余年，有 母系震颤家族史，症状从右利手进展到双手、发音，最终导致生活 法自理。该病例饭前适度饮酒可有效缓解震颤症状。 临床表现为：头部震颤不伴随异常姿态；发音颤抖；休息时无明显震 颤；双手伸开尤其是置于鼻下时震颤显著；主要影响活动的协调和稳 定；步态正常，走路时平衡反应、摆臂、步幅均正常，无明显手部震 颤。绘画测试及字迹见图1。 图1：病例1 （特发性震颤）患者螺旋线和直线绘画测试及字迹示例。 A：患者在不同时期下的螺旋线及直线绘画测试表现。B：患者字迹， 示杂乱无章，大小正常。 第二例患者50岁，伴随右利手5年震颤史的男性安保人员，已丧失使 用轻武器能力；其母亲有疑似帕金森疾病史；无酒精及普萘洛尔诱发 震颤的证据；在四次一天口服25 mg卡比多巴和250 mg左旋多巴 的治疗下，病症在2年内得到控制。字迹见图2。 图2：病例2 （帕金森震颤）患者字迹，示书写过小征。 在讨论中，作者首先提出：震颤具有广泛性和普遍性，影响范围大； 早期确诊和针对性的治疗可有效控制病情发展；罕见震颤症状的病人 应及时寻求神经科专业医师的帮助。由于震颤症状在患者耐受范围之 内，此类患者并未就诊，这使得实际患病人数高于评估数字。 在讨论的第二部分，作者对比了震颤的三种评估手段，分别是家族史 调查、体格检查，以及影像学检查。 在家族史调查中，作者指出家族史会提示震颤的产生是由一个特定的 事件，还是疾病 引起的。在手指出现的不对称震颤一般暗示帕金森 疾病，同时，若双侧的或者对称的震颤通常是由全身性的代谢紊乱或 药物副作用引起的。 鉴别不同震颤的典型方法就是观察患者运动的状态、分布和频率。静 息性震颤的观察需要在安静的环境下让患者处于仰卧位，口齿微张。 要求患者完成一些智力测验，例如倒数，则会加重帕金森疾病导致的 静息性震颤，并非是抑制特发性震颤的程度。 动作性震颤常伴随自主活动，分为姿势性、活动性、意向性、等轴性 和任务执行性特异性 。在诊断过程中，震颤需要与其他的无意识性 节律性活动，例如肌肉痉挛、扑翼样震颤、持续性不全癫痫等相鉴别 （详见表1）。 姿势性震颤发生在患者克服重力维持某一特定姿势和位置时；而通过 指鼻试验可以很简便地评估活动性震颤，后者通常影响动作的协调 性；任务执行性特异性震颤常在精密操作时显现出来。 震颤发生的部位对诊断震颤起因也有一定帮助。发生在面部 （如嘴 唇，下颚）常预示是帕金森疾病。单侧的头部震颤一般是由特发性震 颤或颈部肌肉张力失调。下颌震颤在特发性震颤和帕金森疾病中均有 出现。 神经系统检查可以更加精确地诊断震颤综合症。走路时行动迟缓，肌 肉僵化，面具脸，发音过弱，不对称摆臂或步幅常预示帕金森疾病震 颤。由结构损伤，引起的震颤常出现局部虚弱、反射不对称、偏侧共 济失调、痉挛等神经系统症状。 表1：震颤的定义 自主活动分型 震颤：身体任何部位的自主性节律性活动。 肌张力障碍：体态异常，扭曲动作时异常肌肉（群）收缩， 站立姿势异常。 舞蹈病：扭转的随意的肢体无意识增强运动。 运动障碍：过度的无意识运动，常伴随舞蹈症为主的主要表 现。 肌肉痉挛：由大脑、脊髓或外周神经引发的短暂肌肉抽搐。 扑翼样震颤：由于肌肉张力丧失而出现的短暂肌肉抽搐。 震颤分型 静息性：肢体克服重力时出现，与自主活动无关。 动作性：在肢体自主活动时出现。 动作性震颤分型 姿势性：在肢体克服重力，维持某一姿势时出现。 运动性：伴随自主运动，在运动全部阶段无明显改变。 意向性：接近目标时震颤增强。 任务执行性特异性：在特定运动时出现或加重 等轴性：肌肉对抗阻力而收缩时出现，不伴随受影响的肢体 部分。 影像学检查以及其他检查的手段并不是诊断震颤原因的典型方法。磁 共振成像 （MRI）可以排除少数的由帕金森病引起的，以及由多发性 硬化、颅脑疾病、创伤后因素等相关的震颤。 由于震颤的类型跟某些神经系统疾病、神经系统退行性状态、药物副 作用、颅脑损伤、遗传条件相关，所以震颤的鉴别诊断就显得尤为重 要（详见表 2）。